中西汇通:019 AMI (2)

以下2则医案，讨论的是上腹疼痛，当心肌酶学与血淀粉酶同时出现异常时的诊疗思维。

急性胸、腹痛，淀粉酶增高——急性心肌梗死

患者男性，66岁。反复心前区痛1年，加重15天，上腹痛1天于1996年9月1日入院。

入院前1天上午，餐后1小时上腹痛，伴胸骨后痛来我院急诊。心电图示缺血改变，经抗心绞痛治疗，胸痛不缓解，腹痛反而加重，查血淀粉酶 2580U／L，腹部B超示胆囊多发结石，胆管宽0．5cm，胰腺未见异常，诊断急性胰腺炎，予禁食、输液及消炎治疗。当晚胸痛加重，憋气不能平卧，BP 50／40mmHg，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0．1～0．2mV，考虑急性胰腺炎合并急性心肌梗死收入CCU。由于并存急性胰腺炎未予溶栓治疗。

既往反复右上腹痛20余年，否认高血压或糖尿病史。吸烟20支／日已40年。

查体：T 35．8℃，BP 90／70～60／30mmHg，神清，坐位，呼吸急促，皮肤黄染，口唇发绀，双肺可闻干罗音，双肺底湿罗音，心率130次／分，律齐呈奔马律，各瓣膜区未闻杂音，腹软，脐右侧轻度压痛，无反跳痛，Murphy征(-)，肝脾未及。

实验室检查：胆红素4mg/dl，白蛋白2．2g/dl，血清电解质钾、钠减低，BUN 56mg／dl，Cr 1．7mg/dl，GPT 156U／L，GOT 181U／L，血气分析呈低氧血症，神志有时模糊，呼吸困难明显，血压不稳定，经积极补液，血压仍低(70～85／50～60mmHg)，尿少，床旁胸像示肺淤血，右心漂浮导管血流动力学测定PCWP22mmHg。

患者左心功能不全，心脏储备功能差，并发生多种心律失常，包括频繁房早、室早、阵发性房扑、房颤等，经积极治疗，3周后血压逐渐稳定，心功能改善，但心绞痛频繁发作。9月29日突然左足背痛，左足背动脉搏动消失，考虑左下肢动脉栓塞，予尿激酶溶栓及抗凝治疗，左下肢疼痛缓解，左足背动脉搏动恢复，11月底吃鱼后再次急性胰腺炎发作，治疗后恢恢复。行冠状动脉造影示3支血管病变。

诊断：冠心病、急性下壁心肌梗死、急性胰腺炎。

文献曾有急性胰腺炎合并心电图心肌损害改变的报告，有的出现左室节段性室壁运动异常，个别甚至有急性胰腺炎酷似急性心肌梗死，错给溶栓剂的报告，急性胰腺炎时心电图ST-T改变的机制可能有以下几种可能：①胰蛋白酶分泌增加，通过心肌抑制因子损害心肌。②急性胰腺炎常伴电解质紊乱，低钾、低镁可引起心肌复极的改变。③急性胰腺炎时容量不足，大量胰激肽、缓激肽释放致血管扩张，血管通透性增加导致低血压、休克，可减少冠状动脉灌注，造成心电图心肌缺血改变，尤其在合并冠心病时更易发生。但急性胰腺炎合并心肌损伤或心电图异常往往是短暂的，随胰腺炎的恢复心电图及室壁运动可恢复正常：冠脉造影常见冠状动脉正常，而且急性胰腺炎时罕见心电图ST段抬高。本例从心电图和心肌酶谱的演变，急性下壁心肌梗死的诊断无疑，故为急性胰腺炎合并急性心肌梗死。该例心肌梗死发生在下壁，范围并不很广，但临床表现持续低血压，左心衰竭，并出现多种心律失常，3周后血压才稳定，心功能逐渐恢复，其原因考虑与急性胰腺炎有关。急性胰腺炎时，胰蛋白酶和脂酶除了直接损害心肌细胞，甚至造成心肌细胞坏死、心肌电活动紊乱外，还可增加血小板粘附，使凝血系统处于高凝状态，从而诱发冠状动脉血栓形成。有研究发现在胰腺炎时，无心血管病危险因素的病人中，有较高的血管栓塞发生率。本例使我们认识到急性胰腺炎可以合并急性心肌梗死从而增加病情的严重性和复杂性，在处理上造成较大的困难，需密切观察病情的发展，精心治疗。在急性胰腺炎合并心电图异常时，应密切注意心电图及心肌酶谱的演变以鉴别是否合并心肌梗死，由于并存急性胰腺炎不宜给予溶栓治疗。

1、心电图诊断下壁心梗，要加做V3R~5R，以排除右室梗塞。该患者血压低，不能排除。可参《005 右心室梗塞》一文。

2、这是一份西医病历，但文字上还是透露了一些可供辨析方证的字词，如“急性胰腺炎合并急性心肌梗死”“脐右侧轻度压痛”，后来又突然出现“左下肢动脉栓塞”，2月后再次发作“急性胰腺炎”。

左下胸痛、心电图异常、血清酶谱增高——急性胰腺炎

患者女性，74岁。

左下胸与心窝部剧痛4小时，以冠心病、心绞痛、不除外急性心肌梗死转来，检查血压、脉搏、心肺无明显异常，左中上腹有压痛，肝脾未及，肠鸣音正常。查ECG示ST-T改变，提示心肌供血不足，血SGOT(谷草转氨酶)84U／L，SGPT(谷丙转氨酶)70U／L，CPK(肌酸磷酸激酶)1016u／L，LDH(乳酸脱氢酶)1472u／L，Amy(淀粉酶)2350u／L，胸像(-)，B超提示胆囊炎、胆结石、胰腺肿大。

经禁食、抗炎、抑酸、改善冠状动脉供血等综合治疗后第三天SGPT、SGOT、CPK、LDH降至正常，2周后Amy恢复正常，监测ECG无动态变化，
诊断：急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症、冠心病。

1．本例高龄女性，有冠心病、心绞痛病史，左下胸痛伴血清酶增高，ECG异常，首先警惕急性心肌梗死是必要的，但需监测ECG与血清酶的动态变化，发现该例治疗中ECG与既往ECG无明显变化，血清酶仅短暂升高，3天即恢复正常，故尚不足以诊断为心肌梗死，仍考虑为冠状动脉供血不足。
2．病人左胸痛也需排除左肺炎症、胸膜炎。本例无发热、咳嗽、咳痰症状，无胸部异常体征，胸像正常，故可排除肺与胸膜病变。
3．该例左下胸及中上腹痛，左中上腹有压痛，血淀粉酶明显升高，B超示胰腺肿大，故急性胰腺炎的诊断可确立。

通过本例应考虑：
1．部分中、重度急性胰腺炎者不仅血清淀粉酶升高，也可伴有SGOT、SGPT、CPK、LDH等异常升高。北京协和医院急诊科观察52例急性胰腺炎，有67.3%，病例伴血清酶学异常，其可能的原因如下：
(1)胰腺细胞坏死、损伤，细胞内的酶释放入血流，且组织酶活力远高于血清酶活力。
(2)LDH：除心肌外，胰腺、肾脏损伤时活性亦可升高。
(3)出血坏死型胰腺炎并发休克，或并发多器官功能衰竭时可致心血管系统损伤，引起血清酶升高，LDH1、CPK2则多在心肌损伤时才升高。
2、急性胰腺炎与急性心肌梗死血清酶谱演变规律不同，急性胰腺炎的血清肌酶增高是短暂的，治疗3～5日多能恢复正常，而血清淀粉酶则需1～2周逐渐降至正常。急性心肌梗死的血清肌酶的恢复需数周，但不伴血清淀粉酶升高。
3．急性胰腺炎只有少数伴有ECG异常，以T、ST改变为主，较少有类似心梗的图形，待病情好转时可恢复。而急性心肌梗死者多有典型的ECG演变过程。
4．急性胰腺炎除酶学异常外，多有B超与CT显示胰腺肿大或坏死的改变，而急性心肌梗死则无上述改变。
5．对中、重度急性胰腺炎，尤其是老年病例在综合治疗过程中注意监测和保护心脏是非常必要的，少数病例可伴发急性心肌梗死。

感谢夜雨兄为我们提供学习资料。

学习了。