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中西汇通:005 右心室梗塞

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患者,男性,57岁。
8年前始阵发性左胸闷痛,经休息和/或含服三硝酸甘油后缓解。近4日来因劳累而频繁发作,入院前2小时内曾含服三硝酸甘油5片、吸入亚硝酸异戊酯4支仍未缓解。心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST 段呈单向曲线抬高、V8~9导联呈Qr型,PR间期延长,以急性心肌梗塞(AMI)(下壁,正后壁),I度房室传导阻滞(AVB)收住院。

入院数小时后病情迅速发生变化:左胸痛加剧、烦躁不安,四肢湿冷、血压曾一度下降至0mmHg;经止痛、升压药和激素治疗,痛未缓解、血压回升不显著;出现Ⅱ度AVB。分析休克原因可能性包括:血容量不足;大面积梗塞致泵衰竭;不能除外右心室梗塞。乃加作右胸导联心电图,示V3R~5R导联均现Q波。血液动力学监测示右心房平均压(MRAP)为10mmHg、右心室压(RVP)为29/19(平均23)mmHg,均明显高于正常。肺动脉舒张期压(PAEDP)为6/4(平均5)mmHg,略低于正常。故休克主要系右心室梗塞所致。

针对右心室梗塞,治疗偏重积极补液。在血液动力学监测下,快速滴注706代血浆等液体,入院前3日每24小时平均输液量约3600+ml。经治24小时后血压渐趋平稳,PAEDP升至正常范围。虽然出现Ⅲ度AVB,但心室率约50+次/分,密切观察下,未安置临时起搏器。一周后病情平稳,恢复窦性心律。嗣后经二维超声心动图和铊201放射性核素检查,均证实为下壁、正后壁和右心室梗塞。

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[ 转载]
肥厚性心肌病误诊

患者,男性,56岁。
头晕,胸闷,气短10天,加重2天,心电图示I、aVL、V4~9等导联病理Q波,I、aVL、V1~5各导联T波倒置,诊断“急性心肌梗塞”入院。患者17年来常感头晕,乏力,曾晕厥一次,一过性意识不清。

体格检查
血压100/70mmHg,神志清楚,平卧,双肺野清晰,心界不大,心率57次/分,心律整齐,胸骨左缘3、4肋间闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音,肝、脾未扪及。

入院后,复查3天心电图无变化,连续3天心肌酶谱(SGOT,CPK及LDH及其同功酶)均属正常范围,不符合急性心肌梗塞诊断。二维超声心动图示室间隔显著增厚,回声增强且不规则,运动减弱,吸入亚硝酸异戊酯后出现二尖瓣前叶收缩期向前运动,确诊肥厚性心肌病,潜在梗阻型。

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左胸痛加剧、烦躁不安,四肢湿冷!茯苓四逆汤
头晕,胸闷,气短!黄芪建中汤!

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没意思,中医的精神完全丢了,不应当放在此处讨论,你管他那么多西医检查作甚,你用西药吗?若不是,几十年前老一辈中医同仁就说了不要用西医的眼光开中药,忘了根本,难称中医,又是一个学院派的。

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个人认为,中药治疗心血管疾病,如果不深入学习西医知识,单纯去抓证,中药治疗也只能停留在浅表层面,玄不在辨证,而在西医医理。

发本案的目的只是示例,遇到这种情况,西医的思路是怎样的?我以为这对经方治疗是很重要的。当然,智者见智。

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苓桂术甘汤、真武汤、防己汤、防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤等,都是治疗心力衰竭的经方,但它们分别适合不同种类的心力衰竭,除了从证上进行区别,西医医理上也有分别。

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从西医医理上来看中医经方,或许有时候会发现共同的时候,但是并不代表西医医理就能解释得了经方,解释得了中医。
中医和西医,不是在一个哲学范畴下产生的学科,基础大大不同。或许有时候会有重叠,但是如此解释,只怕会认指为月。
当然,在做好中医扎实的临证的情况下,作为参考,也是可以的。
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