中西汇通:MUS(3)——表现为胃肠道症状的MUS

  表现为胃肠道症状的MUS



　　来自诊疗室的报告
　　病例1
　　患者女，43岁，因反复反酸嗳气5年就诊。多次胃镜检查均提示“反流性食管炎，慢性浅表性胃炎”，应用奥美拉唑等质子泵抑制剂（PPI)类药物治疗后，症状仅能短期缓解。
　　追问病史发现患者睡眠欠佳，表现为入睡困难，常感乏力、头昏，无体痛。患者自觉无明显精神因素，后经其丈夫提醒，回忆起5年前如厕时天花板上突然掉下一条蛇，此后便出现前述症状。
　　诊断为功能性消化不良（FD)；焦虑、抑郁障碍。予氟哌噻吨美利曲辛片、马来酸曲美布汀和PPI治疗1周后，患者症状明显缓解。
　　病例2
　　患者女，58岁，因反复便秘10余年就诊。患者每4~5天排便1次，粪便成形、但较细，排便费力，有排便不尽感，近来体重明显减轻。曾多次行肠镜和胃镜、肿瘤标志物和血生化等检查均正常。按“便秘”治疗症状未见缓解。
　　来我院就诊时发现其睡眠较浅，易醒多梦，常感乏力，轻度活动后即感头昏、腰酸等，并诉内心烦躁。患者20年前夫妻离异后独力抚养两个孩子。
　　诊断为盆底肌紊乱综合征；焦虑、抑郁障碍。予帕罗西汀、马来酸曲美布汀、益生菌制剂等治疗1个月后，患者症状明显缓解，4个月后症状完全缓解，体重增加3 kg。
　　这4例患者病史的共同特点为，病程长（3~10年)，症状反复存在；经反复多种检查未见明显异常，或虽有异常，但不能满意解释患者症状；根据临床医师的诊断所进行的治疗大多疗效不佳；患者均有不同程度的心理障碍，据此进行的治疗均取得较好疗效。
　　病例3
　　患者男，46岁，因反复腹胀3年就诊。多次胃镜检查提示为 “慢性胃炎”，曾行CT、磁共振成像（MRI)、血液肿瘤标志物及正电子发射计算机断层扫描（PET)-CT检查未发现其他异常。以“慢性胃炎”治疗收效甚微。
　　追问病史发现患者排便次数增加，每天2~3次，粪便成形或糊状，量不多，并有频繁肛门排气，伴睡眠欠佳，入睡困难及早醒，时感疲乏。患者系民企老板，工作压力较大。
　　诊断为肠易激综合征（IBS)；焦虑、抑郁障碍。予艾司西酞普兰、马来酸曲美布汀、益生菌制剂治疗半月后，患者症状好转，1个月后症状明显缓解。
　　病例4
　　患者女，41岁，因右上腹反复隐痛8年就诊。多次胃镜检查均提示“慢性胃炎”，B超和腹部CT提示“胆囊炎、胆结石”。按上述疾患接受中西医治疗后，症状仍迁延不愈。2年前行胆囊切除术，但术后6个月前述症状即复发。来我院就诊时，患者情绪激动，急于倾诉。
　　仔细询问病史后发现患者还伴有反复嗳气、腹胀、排便次数增加和糊状便史；睡眠不佳，多梦易醒，醒后不易再入睡，常感乏力，担心自己患癌等。
　　诊断为功能性胃肠道疾病（FGID)；焦虑、抑郁障碍。予文拉法辛缓释胶囊、马来酸曲美布汀等治疗后症状逐步缓解，3个月后症状基本消失。
　　消化疾病领域内的MUS及可能机制
　　消化系统的MUS常与心理障碍密切相关
　　消化系统的医学难以解释的症状（MUS)常与FGID有关，而FGID常与心理障碍密切相关。心理压力可通过各种躯体不适表现出来，这些仅有明显的心理障碍、但无疾病客观存在依据的现象被称为心理疾病的躯体化表现（psychosomatization)；较严重的躯体化障碍并达到诊断标准时，就是所谓躯体形式障碍。
　　在综合性医院，与MUS相伴的最常见的心理障碍是焦虑和抑郁，而焦虑和抑郁常共存于同一例患者身上，称为共病现象。
　　焦虑障碍的其中一种表现为疑病症。疑病及躯体化反应在MUS的发生发展中起重要作用。疑病反应的通常次序为，刺激性事件→伴有躯体症状的焦虑或抑郁→有病观念。在有病观念产生后，部分患者因环境变好或有效治疗可完全好转；部分患者会形成疑病症，加重焦虑等心理障碍，继之加重躯体症状及选择性感知觉改变，最终使躯体化症状更为明显，形成恶性循环。
　　心理应激经CNS对胃肠运动产生影响
　　近年对心理疾病躯体化表现的机制已有不少研究，并形成了神经胃肠病学这一新学科。无法找到器质性病变或生化异常的功能性胃肠道疾病很可能与中枢神经系统（CNS)有关。
　　早在1897年，美国学者就在激怒猫对胃肠道影响的试验中发现了大脑与胃肠功能的联系，首次揭示了情绪应激对胃肠运动影响的重要性。一项对结肠瘘患者的长期观察发现，当患者情绪激动或心情愉快时，结肠运动增强；当患者情绪低落时，结肠运动明显受到抑制。笔者进行的动物试验结果也提示，接受应激刺激后的大鼠，胃排空速度减慢，胃纳减少，体重减轻。
　　上述研究均提示，心理应激通过CNS可对胃肠运动产生影响，胃肠动力紊乱可使患者产生各种消化系统症状。
　　综合医院医师对MUS认识不足
　　MUS在消化、心血管、泌尿和神经等系统均存在。就消化系统而言，相当部分的MUS与心理障碍有关，因此，将MUS纳入生物心理社会性疾病（biopsychosocial disorder)范畴对其诊治大有裨益。
　　有资料提示，50%的FGID患者伴有心理障碍，而胃癌和消化性溃疡患者伴心理障碍的比例分别约为35%和25%（健康对照者约为15%)。但综合性医院的临床医师对心理疾病的认识明显不足。
　　对一组（27例)以躯体化症状就诊患者首诊接受治疗情况的分析显示，接诊医师给予对症治疗者为21例（77.8%)，给予抗抑郁药物治疗者3例（11.1%)，转诊者2例（7.4%)，给予镇静剂或安眠药物者1例（3.3%)。另有报告显示，在被诊断为功能性疾病后，仅4%的患者被建议到精神心理科医师处进一步诊治，2%的患者被给予抗抑郁药物治疗，而41%的患者未得到任何进一步治疗。
　　哈尔茨（Hartz)等研究发现，52%的MUS患者认为接诊医师非常关心其症状，但仅8%的患者认为医师尽力了；高达49%的MUS患者认为医师根本不关心这些无法解释的症状；仅4%的医师对自己在治疗MUS患者时的表现感到满意。
　　治疗MUS应“因果”兼顾
　　鉴于MUS常与心理障碍性疾病有关。因此，无论是MUS患者，还是接诊医师，如发现患者有症状，但经反复、多种检查均无明显结果，或虽有结果但不能解释患者的症状，或根据结果治疗疗效欠佳、患者症状反复迁延时，均应考虑到患者伴有心理障碍性疾病的可能。
　　在MUS中，心理障碍性疾病是 “因”，消化道症状是“果”，因此，治疗时要兼顾两类疾病。针对MUS患者常见的焦虑、抑郁，应给予包括非药物和药物的对因治疗。非药物方法主要是认知行为疗法，药物治疗目前较多采用的是5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI)、5羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI)。同时，应针对患者不同的消化系统症状给予对症治疗。
　　心理障碍性疾病的治疗是一个长期过程，因此患者对治疗的依从性也非常重要。耐心细致的解释工作有助于促进患者对疾病的理解和依从性，最终方可能获得良好的疗效。
　　最后，笔者想用一则新闻作为此篇文章的结尾。近日《扬子晚报》的一则消息称，某市级机关办公室主任许某坠楼自杀身亡，许在遗书中自述“本人患有糜烂性胃炎、胃溃疡，后伴有胃肠植物神经功能紊乱，人经常无力，身体长年很难受，我不想成为家庭和社会的负担，对父母的养育之恩，来世再报答”。
　　从这场悲剧中，我们看到了功能性胃肠道疾病的影子。如果对功能性胃肠道疾病不能加以正确诊治，功能性疾病一样可置人于死地。

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在MUS中，心理障碍性疾病是 “因”，消化道症状是“果”.,我的体会是互为因果。
上一世纪就有研究表明，脑和消化道之间的相互关系，是通过脑肠共有的一种肽来完成的。这种肽叫脑肠肽，而且是一种非常原始的肽。人类的进化主要分为两大系统，一个是以脑为中心组织的神经系统的进化，一个是围绕消化道不断功能细分的消化道的进化。任何其他包括体格外形组织结构等的进化都是这两个进化的要求和结果，其最终目的就是为了人类能够更好地生存和发展。不仅是胃肠型MUS，其他类型的MUS皆可认为是人类这两个系统进化过程中逐渐互适不断发展导致的不适和暂时性功能紊乱外在的体现，MUS最大的特点，是没有任何当前来讲可以诊断为某种疾病或间接明了地说器质性病变的依据。比如人类初期对于食物的保证与渴望是生存的首要条件，如果以寻找新食物为目的的迁徙最终的期望落空了，怎么办？在忍饥挨饿初期尚未导致器质性病变时，人的担心焦虑等情志性表现就是MUS，包括机体外在的一些症状。接下来要做的就是神经系统得到进化的机会，就是寻找可替代食物以及必须的可能得到此类食物的工具和方法。接下来就是消化系统得到进化的机会，就是原有的系统能够适应新的食物，包括食物的营养可替代以及可能存在的副作用，甚至致命风险。这两个进化系统相互渐进，不断互适，在较短时期内经常表现出不同步性，在较长时期内则表现出基本的一致性。比如现代人脑和胃的关系，就是人认识和在教训经验中得知人的食物结构需要在碱性的肠道环境中中设置出一个酸性空间才能适应更好的暂时储存和部分消化食物水饮，如果不是为了更好地生存和发展，人类不可能进化出一个胃来。胃的形成，以及胃酸的健康常量，代表着进化方向，反之就是退化方向。又如果不得不重新适应的新食物导致的胃肠不适，比如卧不安等精神系统的反应，初期或只是成功适应过程中的插曲，则此类症状也属于MUS。人体具有自我稳定自我调节的功能，但自我稳定自我调节的过程中，的确会产生一些可以用功能性紊乱来概括的一些症状。本质上来讲，它不是真正意义的疾病，但从其结果来讲，或这种症状维持较长时间已表明人体自身能力无法回复到常态，且人类已不单单以食物的担心为主要忧患，则应视为疾病，甚至即使还没有器质性病变却能导致极其严重的后果。暂言及于此。

五脏六腑的功能细化，其最终目的，是为广义的消化系统服务的。从进化论和胚胎学研究可以得知，人之进化之初或胚胎早期，最早具有的雏形就是脑脊椎和腔肠，继而才有脑脊椎的进一步进化或生长，继而才有腔肠中各功能细化的脏腑的进化和生长。人的生存基础一个是智慧，一个是智慧的结果获得食物，并很好的消化吸收，从而可以健康存活繁衍后代。神经系统的进化就是智慧的结晶，五脏六腑分工合作，即相对独立又协同作战，越来越能够与时俱进的适应消化吸收输布营养供奉生命的要求，这就是广义消化系统进化的结果。比如心，血管，血液等组成的循环系统的功能，最本质的任务就是输送消化系统吸收的营养物质到达任何有需要的机体构成部位，并且可以把部分代谢产物归到循环系统，其中有部分通过肾脏的过滤而在尿液中排出体外。而肺对心的功能又有协助作用，比如完成气体交换，把心的运输工具由静脉血转化成动脉血。有研究表明，脑肠肽对维持心血管功能正常化具有确切作用，并且对心衰病人具有治疗意义。医学死亡目前认可的是脑死亡，以心的主要本质作用为营养输送以及代谢物捎带的认识为基础，则心脏功能可替代的医学研究和医学实践成为可能，比如人工心脏，比如体外循环等等。而脑肠两端，作为人体最基本的功能单元，特别是脑，恐怕可替代的医学研究或实践为时尚早。目前以体外营养的方式或许可以代替消化系统的部分功能来延续生命，但尚不能与心脏功能的可长久替代相比。有关脑肠肽的基础认识以及相关研究，有兴趣的朋友可以查阅相关资料。此文只本人解读。

认真学习中