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中西汇通:中医规范化诊疗方案初探

中医规范化诊疗方案初探
汉传经方中医研究院:刘志杰 程刘海

 “规范化”的定义,是“在经济、技术和科学及管理等社会实践中,对重复性事物和概念,通过制定、发布和实施标准(规范、规程和制度等)达到统一,以获得最佳秩序和社会效益”。国家在“十一五”发展规划以及国家中医药管理局“中医药事业发展规划”中明确提出,推进中医药标准化、规范化建设,建立起以中医药技术标准和管理标准为主体框架的标准体系,规范中医药发展。但是,对于“中医规范化诊疗”的学术理念,是笔者针对洋医东渐,中西汇通失败,西医成为我国医疗主导,中医西化等中医现状,在2009年明确提出来,不断完善,从而提高临床疗效,振兴中医。
 1 中医规范化诊疗的概述
 “规范化诊疗”是出自西医方面,主要包括诊断规范化、临床技能操作规范化、规范化用药、医嘱规范化等。而在祖国医学近日不断“现代化”、“科学化”的前提下,“规范化诊疗”被“拿来”而逐渐广用在中医药领域当中,例如病名证候规范化、诊疗规范标准化、疗效评价等。但是,“诊疗”一词,在我国古代就存在,《资治通鉴》:“昨公主有疾,深轸圣慈。宗劭等诊疗之时,惟求疾愈,备施方术。”胡三省注:“诊,止忍翻,候脉也。疗,力照翻,治疾也。”,中医术语叫做“辨证论治”。其定义为:通过四诊收集患者的病史、症状等临床资料,根据中医理论进行综合分析,分辨出证候,并拟定治疗方法。包括辨证和论治两个过程。辨证即是认证识证的过程。所谓辨证,就是根据四诊所收集的资料,通过分析、综合,辨清疾病的病因、性质、部位,以及邪正之间的关系,概括、判断为某种性质的证。论治又称施治,是根据辨证的结果,确定相应的治疗方法,是理论与实践相结合的体现,是理法方药在临床上的具体运用,是指导中医临床工作的基本原则。在这个定义当中,就已经揭示中医诊疗的规范化,从辨证到论治,其过程完全上述的诊疗规范。中医的规范化历史可以分为两大部分,一个是医经体系,可以追溯到《灵枢》只是有关于针具标准的确立;另外一个就是经方体系,以《神农本草经》以及仲景的《伤寒杂病论》为主体,《神农本草经》中对药物的品种分类、四气五味、药症等都进行非常标准的规范,而《伤寒杂病论》则是对病名分类、诊断、辨证、处方等进行了规范。这些,都是我们古代圣贤的智慧结晶,比西方医学要早几千年。可惜的就是,唐宋之后,讽古之风大盛,弥漫着“古方不能治今病”的错误思想,导致前贤对中医规范所做的贡献付诸东流,中医也逐渐走向衰败。到最后,就不得不向西医拿来“规范化诊疗”,以图标准规范化。
 2 中医规范化诊疗的现状与不足
 自从新中国成立之后,政府有关部门对中医药规范化的工作,做出了很大的贡献,尤其在上个世纪的八十年代,中医规范化工作不断深入,国家及地方相关部门、全国有关的学术组织都制定并颁布相关的标准规范,其内容涉及病证分类、诊断标准、疗效评价等等。在辨证规范化上面,有人指出应病证结合,选择中医具有治疗优势的现代病种研究作为证候规范化的切入点[1]。还有提出综合运用金标准诊断、概率诊断、量表诊断构建中医证后诊断的思路[2]。在诊疗方面,研究成果不断,如有《中医心病诊断疗效判断标准与用药规范》,还有国家相关部门颁布的《中医临床诊断术语》,以及各种版本的教科书。这都是我们中医界目前所取得成绩,但是却存在不少的不足之处,经笔者总结,选择几点主要的,列举如下:
 2.1 尊今薄古,参西忘中
 目前,不少中医规范化的诊疗内容,基本上都是根据教科书而来。现代中医的教学,应从民国开始,而民国时期第一所中药专门学校――“北平中药讲习所”,其教材所采取的内容基本上都是金元时期之后的为主,这个也是目前中医教材的雏形,到了现在的“新世纪”教材,是换汤不换药,在前面的几版教材上面进行抄袭,毫无亮点,证候分析更是欠充实,病因病机欠严谨,脉证方药不一致等显露出来。同时,以经典为规范的重视程度太小,例如病名规范方面,主要就是以《内经》、《伤寒杂病论》的为标准,但是现在,却是人为的制造一些病名,以求和西医诊断相对应,这种思维,并非中医的辨证论治,所以在临床上,那会有好疗效?
 目前,为了使得“中西医”结合更加紧密,不少学者在制定中医诊疗规范的时候,都会以西医的检验指标作为重要的一项,有的甚至完全是参西忘中。例如西医检验中的血常规提示贫血,不少中医就会以这一点来看病,反正见到贫血就说血虚证,丢弃了中医的两个特征:辨证论治以及整体观念,实际上就是参西忘中。
 2.2 水平不同,认识不一
 对于中医诊疗规范的制定,往往都是中医院校的教授,或者相关中医院的医生。但是,参与制定的人员,其临床水平不一样,那对某个疾病的诊疗标准规范也会不一致。这里面,多数存在个人的主观因素在里面,缺乏一种客观性。例如对一个疾病的证型分类,也会有不同的看法。这里面,因为缺乏一种有效的标准,所以并没有一个真正的规范。迄今为止,目前建立的一系列诊疗规范并未被临床广泛接受、应用。
 2.3 拘泥理想,难以临证
 目前,很多医院,其制定出来的中医诊疗规范,基本上处于一种理想状态,完全忽略临床。中医临证,除了辨证论治和整体观念之外,还需要运动观念。在临床上,疾病是变化多端的,很少见到单一的证候,不少时候出现诊疗规范当中没有的症状,但是,不少中医医院为了所谓的病历规范化,就在病历当中强制性将某个证候安置在病名之后。
 目前,我们要进行中医规范化诊疗,面对的不足之处太多了,这都需要我们一一解决的。
 3 中医规范化诊疗方案初探
 在找到问题的所在,如何解决问题,才是目前要做的。如何才能避免上述的问题?关键还是在于选择具备典范性、权威性、临床性的著作,那就是仲景的《伤寒杂病论》,也就是“经方”。经方,其定义非独指仲景方,而是指在经方组方理论原则下形成,并在经方框架理论指导下辨证应用、可重复验证的方剂,其特点为组方严谨、量宏力专、效如桴鼓、应用性强。所以,经方具备以下特点:(1)具备经方组方理论原则;(2)临床辨证以经方框架理论为指导;(3)具备循证医学特征,可重复验证。所以,只有仲景经方,是理论统一规范的,可重复验证的,才能够胜任中医规范化。以下,简要是笔者对经方在中医规范化诊疗当中的方案进行初步探讨。
 3.1 疾病名称的使用
 《伤寒杂病论》目前分为两部,一是《伤寒论》,另一是《金匮要略》。《伤寒论》是以“三阴三阳”(以下简称“六纲”)为纲,以“太阳”、“少阳”、“阳明”、“太阴”、“厥阴”、“少阴”作为病名。而《金匮要略》基本上都是以临床症状为目,以此定为病名。在临床上,经方对于疾病名称的使用,可以两者结合使用,在辨证与论治上都会有不同的提示。例如胸痹,是一个临床症状,在《金匮要略》中作为病名来使用,往往提示“滞”,是辨证的病机之一;而在《伤寒论》的“六纲”当中,往往属于“三阴”—“少阴”、“太阴”、“厥阴”之一,这个也是病机的提示。将两者结合起来,往往可以得到快速选用方证的目的。
 3.2 诊疗设备的运用
 诊疗设备,往往是使用西医的,以化验、B超、CT的多用。这个属于西医的诊断手法,但是,是可以拿来借用到中医上面。例如“经方五诊”(望、闻、问、脉、腹)中的望诊,仅是建立在我们肉眼可见的基础上,对于我们肉眼看不到的,例如微量蛋白尿、体内肿瘤等,我们就无法用肉眼看到。这个时候,可以借助西医的诊疗设备作为我们诊法的延伸。
 3.3 中医诊疗方案细则
 3.3.1 六纲辨证分类标准
 3.3.1.1.六纲分类标准
 对于六纲辨证分类,主要从病位、病性、病态、临床表现来进行规范,分为六大类证。例如:太阳纲,其病位为阳之表,病性为热,病态为实,临床表现:恶寒、发热(或未发热)、头痛(或头晕)、身痛项犟、鼻塞流体、无汗(或有汗)、咽痒(或咽痛)咳嗽、声音嘶哑、脉浮(或缓或紧)或脉促等。
 3.3.1.2 方证对应标准
 什么叫“方证”?方证就是方证相应。也就是说,你所开具的处方,必须和你对治的疾病证候,要丝丝入扣,彼此相应,才能达到显著的预期效果。方证相应中的“证”,应该有两层含义,一个是“证候”,另一个是临床“症状”,换句话来讲,方与证相应,就是方子除与证候相对应外,还要与临床症状相对应。不过,重点还是在于证候,这个是必须要具备的。以吴茱萸汤证为例,本方原文主治“食谷欲呕者,属阳明也”,“少阴病,吐利,手足厥冷,烦躁欲死”,“干呕,吐涎沫,头痛”。首先,此是太阴病的方子,这是其根本病机啊,而“吐、利、手足厥冷、烦躁、头痛”则是使用吴茱萸汤的重要指征。这个就是“吴茱萸汤证”。如果不守住“太阴病”这个证候,凡见“手足厥冷、烦躁、头痛”,就用吴茱萸汤,这个是失去根本,动手便错。阳明的大承气汤证也可以出现“手足厥冷、烦躁、头痛”啊。所以,对方证对应标准的规范化制定,必须以六纲为基准。
 3.3.1.3 药症对应标准
 药症标准,必须以《神农本草经》为规范。而药症对应标准,则是从四气五味、升降沉浮、六纲来进行规范。在药症方面,更是要求细辨某个症状的确切病机,属于六纲中的哪一纲的症状,然后选药,要与症状的病机绝对的符合,主治绝对的恰当,才允许加入原方当中,完成一个完善的辨证施方的过程。如桂枝葛根汤证,就是具备典型的太阳中风证,是桂枝汤方证,但是,同时还有一个症状,就是“项背强几几”,是因为太阳中风后导致阳明津液不足而出现的症状。而葛根,正是阳明的生津解痉药,可以对治,这叫“药症符合”。
 3.3.2 望诊与脉诊标准
 3.3.2.1 望诊标准
 《难经》上说:“望而知之谓之神”。我们也主要从神色形态、舌象、分泌物几个方面来规范,选取了重要的、常见的部分,与阴阳、或者六纲进行结合,从而有利于经方辨证。例如望色,我们摒弃了五色对应五行、五脏的学说,直接将五色按照阴阳寒热进行分类,更通俗易懂,有利于学习与实践。
 3.3.2.2 脉诊标准
 脉法,指的是经方六纲的脉法,属于阴阳脉法体系,可以候知疾病的表里、虚实、寒热,以及半表里,半虚实和半寒热。例如脉浮,病在表。脉沉,病在里。脉迟,为寒,脉数,为热。脉虚,是正气不足,脉实有力,是邪气有余。脉弦,多为半表里或者是寒热虚实夹杂。
 4 结语
 制定中医诊疗标准,是一项艰巨而复杂的任务,需要解决其共性技术问题,首先要实现中医四诊信息定性定量规范、中医证类诊断规范、中医证候规范基础上的方证对应,在症状、证候、方剂规范的基础上,建立中医诊疗标准制定模式,最终制定有据可循的中医诊疗标准程序与规范。

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浩大的工程,需要集体的智慧。
黄煌老师也说过:“……所以,我们在讨论经方时,要寻找一种更快捷的方法,同时,也要在中医提倡一种更直白的、更规范的、更实证的表述方法及现代中医语言,要让青年们一听就懂,一用就会,对错一试就明,而且能不断充实,不断发展,不断修正。”

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谈何容易啊!只有从我做起,别无良策。

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“对方证对应标准的规范化制定,必须以六纲为基准”这句很好
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