求本溯源祛顽魔
------国医大师邓铁涛治痿案鉴赏
邓铁涛，1916年10月生，广东省开平市人。父名梦觉，毕生业医。故幼受熏陶，有志继承父业，1932年９月，考入广东中医药专门学校。在学习期间，遵照父之吩咐：“早临证，跟名师”，先后跟随陈月樵、郭耀卿、谢赓平等名家实习。５年后以优异的成绩毕业。1938年，因日军狂炸广州，他避难于香港，与同学４人在文威东街南北药材行会址，合办南国新中医学院（夜校)，并于九龙芝兰堂药店坐堂应诊。在救亡运动、进步文化影响下，他阅读了唯物辩证法等进步书籍，还学习了毛泽东的《实践论》、《矛盾论》等哲学著作。深感历史唯物主义和辩证唯物主义对学习中医有很大帮助。香港被日军侵占后，他返回广州，辗转于穗港及武汉之间，行医谋生。
1949年10月广州解放，翌年他到广东中医专科学校工作。1956年，他参加我国早期兴办的４所中医院校之一——广州中医学院工作。“文革”期间，他虽备受冲击，但仍对中医孜孜以求。十一届三中全会后，中医事业的形势逐步好转。1982年五届全国人大通过的新宪法规定了要在发展现代医药的同时发展传统医药，特别是1986年12月20日成立了国家中医药管理局，使已年过古稀的邓师在中医教学、医疗、科研等领域加倍工作，取得了举世瞩目的成就，受到党和人民的高度评价。
他曾任广东中医药专科学校、广东省中医进修学校教务处主任，广州中医学院教务处副处长、副院长，并曾担任第四、五届省政协委员。现任中华中医药学会常务理事、中华中医药学会中医理论整理研究委员会副主任、中华医学会医史学会委员和该会中医理论整理研究委员会副主任、广州市科委顾问、中华医学会广东分会医史学会主任、博士生导师。共发表论文80多篇，专著有《学说探讨与临证》、《耕耘集》、《邓铁涛医话集》；主编《中医学新编》、《中医大辞典》、《实用中医内科学》、《中医诊断学》、《实用中医诊断学》等。1986年开始主持国家七五攻关项目——
重症肌无力的临床实验研究课题，1990年通过国家科委科技进步二等奖，《学说探讨与临证》获省出版成果三等奖。另《中医学新编》、《新编中医学概要》、《简明中医词典》、《中医大辞典·基础理论分册》获省科学大会奖和全国科学大会奖。研制成功的中成药“五灵
止痛散”获市科技成果四等奖。1989年被英国剑桥世界名人中心载入世界名人录。1990年被遴选为全国继承老中医药专家学术经验指导教师。1993年荣获广东省“南粤杰出教师”特等奖。 2009年7月1日，93岁的邓铁涛教授被人力资源和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局等国家三部委联合评定为“国医大师”并获证书，邓铁涛教授是广东唯一获此殊荣者。故他常说：“个人学术的真正开始，是在解放以后”。
邓铁涛教授擅治心系疾病，研制成 “
冠心丸”、“
五灵止痛散”等中成药。尤善于运用中医脾胃学说论治西医多个系统的疾病以及疑难杂症，如重症肌无力、萎缩性胃炎、肝炎、
肝硬化、
再生障碍性贫血、
硬皮病、
风湿性心脏病、
红斑狼疮等，积累了丰富的临床经验。
笔者在拜读由其高足邱仕君主任医师主编的《邓铁涛医案与研究》一书后，深感其对中医痿证（即重症肌无力)的辨证论治独帜高树，异彩纷呈，感悟良多，现摘要简介于后，供同道参用。
导言
中医痿证之名首见于《素问·痿论》篇，次见于《
伤寒杂病论》。“痿者，痿弱不用”之谓，其中某些类型与现代医学之重症肌无力类似，系疑难重顽症之一。西医主要采取对抗治疗（抗胆碱酯酶)、胸腺切除或对症治疗，虽然有效，但难尽如人意。邓师依据中医“脾为后天之本”、“肾为先天之本”、“脾主肌肉”、“治病求本”等理论，创立独具特色的治痿理论与临床效方，开现代中医治痿之先河。
邓师指出，痿证（包括“睑废”、“胞垂”、“视岐”、“头倾”、“大气下陷”等证)相当于重症肌无力。现代西医采用改良Osserman分型，把重症肌无力分为儿童、成人两大类型。儿童重症肌无力包括少年型、新生儿一过性、家族性婴儿型、先天性肌无力四种，其中95%可发展为危象。成人重症肌无力，可分为Ⅰ型（单纯眼肌型、眼型)；Ⅱ型（全身型)，又分为Ⅱ-A型（轻度全身型)、Ⅱ-B型（中度全身型)；Ⅲ型（重度激进型)；Ⅳ型（迟发重症型)；Ⅴ型（伴肌肉萎缩)。单纯眼肌型与轻度全身型一般仅表现为眼肌受累伴全身乏力，无呼吸、吞咽困难，不影响正常生活与工作，预后良好。其他类型预后均较差。
邓师认为，从此病患者的临床症状来看，当属中医虚损证。病因可归纳为先天禀赋不足，后天失调，或情志刺激，或外邪所伤，或疾病失治，或病后失养，导致脾
胃气虚，渐而积虚成损，故本病主要病机为脾胃虚损，且与他脏关系密切。
现代医学认为，重症肌无力是以骨骼肌神经-肌肉接头处病变为主的自身免疫性疾病，临床表现为受累横纹肌异常疲乏无力，极易疲劳，不能随意运动，经休息或服用抗胆碱酯酶药物后，症状暂时减轻或消失。可发生于任何年龄，但以10~40岁最为多见，女性多于男性，年发病率为8/10万，终生患病率10/10万。研究认为本病与神经-肌肉接头传递功能障碍及自身免疫异常有关，另外有10%以上的患者有胸腺肿瘤。不管是否有胸腺肿瘤，多数患者在胸腺切除后症状均有好转。其他因素如甲亢等亦与本病的发生有关。
重症肌无力主要临床特征为受累肌肉极易疲劳，经休息后可部分恢复。发病以眼肌为先，全身肌肉均可累及，若呼吸肌受累则出现肌无力危象，甚至危及生命。
现选取该书中的典型验案10则，并加评述，供读者赏析。
1 顽魔袭人未可期，国手治痿有绝招
1.1 娄男，15岁。1971年12月7日初诊。
患者于三个月前
感冒发热后，突然出现左眼睑下垂，朝轻暮重；继则眼球运动不灵，上、下、内、外运动范围亦缩小。约经月余，右眼睑亦下垂，并有复视现象。经某医院检查，X线片示胸腺无增大。用
新斯的明试验确诊为重症肌无力。经抗胆碱酯酶药物治疗无效而来就诊。
诊见：眼睑下垂，眼球运动不灵，运动范围缩小，复视，身体其他部位肌肉未见累及，饮食、睡眠、呼吸、二便、肢体活动均正常，仅体力较差，舌嫩无苔而有裂纹，脉弱。
辨证：证属脾肾两虚，脾虚为主。
治法：以补脾为主，兼以补肾。
桑寄生18克，
紫河车、
党参各15克，
白术、
当归各12克，
黄芪、
升麻、
菟丝子、石
菖蒲、
柴胡、
何首乌各9克，
橘红5克，
大枣4枚。
每日服1剂。另每日开水送服六味
地黄丸18克，分作2次服，并配合针刺脾俞、肾俞、足三里等穴。
二诊：1972年3月2日。经上述治疗三个月后，病情稍有好转，原晨起后半小时即出现眼睑下垂，现眼睑下垂时间稍推迟，余症同前。上方黄芪倍量，每周服六剂，每天1剂。另每周服下方1剂。
熟地15克，黄芪12克，党参、白术、
白芍、
茯苓、
麦冬、
五味子各9克，当归、
川芎、炙
甘草各6克，
肉桂心1.5克。
补中益气丸12丸，另吞服。
上法治疗月余，症状明显好转，晨起眼睑正常，可维持至下午三时左右，两眼球活动范围增大，复视现象消失。
三诊：6月6日。服前方三个月，除左眼球向上活动稍差外，其余基本正常。舌嫩苔少有裂纹，脉虚。治守前法。
黄芪60克，党参15克，白术、当归各12克，柴胡、升麻、
枸杞子各9克，大枣4枚，
阿胶、橘红各3克，紫河车粉（冲服)6克。每周6剂，每日1剂。
另每周服下方1剂。
云苓、淮
山药、熟地、
生地各12克，枸杞子、
丹皮、
山萸肉各9克，
巴戟天6克。
四诊：1973年3月。服前方药半年多，两眼球活动及眼裂大小相同，早晚无异。嘱续服上方2个月以巩固疗效。
追踪观察13年，病无复发。
原按：本例证属脾肾两虚，脾虚为主，治以补脾为主，兼以补肾。以
补中益气汤为基础，加入紫河车、巴戟天、熟地等补肾之品，并加服补中益气丸，如期治愈。
评述：病由外感而起，西药治疗无效，辨证属脾肾两虚，恒以补中益气法为主，药疗兼针灸并用，汤剂与丸剂同施，获效持久，追访13年无反复，疗效确切。多法并用治痼疾，乃中医一大特色，值得后学继承与发扬。
1.2 敖男，10岁。
患者于1970年4月某日（患者当时1岁多)，右上眼睑边缘出现一小红疹点，两天后红疹自然消退，继而出现右眼睑下垂，致使右眼不能睁开，经当地某医院用新斯的明试验确诊为重症肌无力。几天后左眼睑亦下垂。曾用
加兰他敏、新斯的明注射治疗，略有疗效。后因周身长疮，1970年底停用西药。1971年春天自然好转，眼睑抬举恢复如初。1971年秋后，眼睑再度下垂，未再注射新斯的明，改用口服
溴吡斯的明至1974年底，未见显效。1975年至1978年间断服用中药，亦如石投水。1979年下旬前来就诊。
诊见：双眼睑下垂至瞳孔上缘。严重遮盖瞳孔，须抬头仰面而视，眼睑下垂晨轻暮重，视力下降至0.6，眼球外展、内旋运动受限，倦怠，跑步易摔倒，易患感冒，
眩晕，纳呆，
遗尿，智力差于同龄儿童，面色晄白，舌胖色黯，苔白，舌心少苔，脉右寸略浮，左寸及双尺俱弱。
黄芪、党参、白术、
陈皮、柴胡、升麻、当归、甘草、何首乌、枸杞子、yin羊藿、
仙茅。每日1剂，复渣煎煮，日服3次。
1979年至1980年间，基本以上方或去yin羊藿、仙茅，或选加山
萸肉、熟地、
桔梗、
桑螵蛸、
菟丝子、
肉苁蓉等一至二味加减治疗。
1980年2月面诊时，右眼恢复正常，左眼睑仍下垂至瞳孔上缘，左眼球内外旋转较前灵活，幅度增大，但尚受限。遗尿减少。
1980年5月下旬来信说患者双眼裂均为10毫米，呈双眼皮。1981年至1983年间因经济困难，服药时断时续，但病情趋于稳定，惟左眼睑时有轻度下垂。1984年3月来信：经体检视力已从0.6恢复至：左眼1.2，右眼1.0，双眼睑已恢复正常。追踪至1986年未见复发。
原按：病以先天不足为主，故以补中益气汤为基本方并选用补肾益精之何首乌、枸杞子、yin羊藿、仙茅、山萸肉、熟地、桑螵蛸、菟丝子、肉苁蓉等一至二味加减治疗，达预期疗效。
评述：病起于幼年，西药治疗始有效，后无显效，求治邓师，辨证施以补中益气之常法，稍事进退，力避冗杂枝蔓，守方治疗年余，追踪数年未见复发。足见邓师经验纯熟，疗效可靠。但方中药量未予标明，难以体现方药结构与方义，不能不引以为憾。
1.3 蔡男，7岁。2001年5月初诊。
患者2001年3月出现左眼睑下垂，在当地医院诊断为重症肌无力，予新斯的明静滴，
泼尼松和溴吡斯的明口服治疗后病情好转，现症见形体瘦弱，表情呆滞，左眼睑轻度下垂，汗多，余无不适。目前泼尼松5mg，每日1次，溴吡斯的明60mg，每日1次，维持治疗。
黄芪30克，党参15克，白术、何首乌各12克，升麻、枸杞子、山萸肉各10克，柴胡、当归、
玄参各6克，甘草3克。
6月，服药15剂，症如前述，无明显变化，患者欲减少西药用量。上方黄芪增至40克，何首乌增至15克，潼
沙苑10克易当归。嘱其先减1/4粒泼尼松，维持2周，如无反复，再继续减量。
7月，上方服药30余剂，症无显变，患者由于睫毛内翻，常易流泪，欲做手术矫正，泼尼松减为2.5mg，每日1次。守上方加
太子参30克。嘱其不要着急手术，可予
氯霉素眼药水滴眼。
10月，服药60剂，左眼睑下垂减轻，泼尼松已停服一个月，未有不适。虑北方冬天寒冷，上方黄芪增至45克，党参增至20克，何首乌增至18克。
2002年1月，服药90剂，患者精神好转，形体略胖，左眼睑下垂好转。停服溴吡斯的明。
黄芪60克，党参50克，何首乌20克，白术18克，
黄精15克，升麻、柴胡、枸杞子、潼沙苑各10克，当归、玄参各6克，陈皮、甘草各3克。
3月，服药60剂，患者精神好，面红润，无眼睑下垂，体重增加，汗多。
黄芪45克，
浮小麦30克，党参、太子参各20克，白术12克，升麻、柴胡、枸杞子、山萸肉各10克，陈皮、甘草各3克。
4月，患者病情稳定，无不适，遂将中药加工成丸剂。
黄芪、浮小麦各30克，太子参20克，党参、何首乌各15克，白术、枸杞子各10克，升麻、柴胡、肉苁蓉、巴戟天各6克，陈皮、甘草各3克。
十剂为丸，嘱其若症无不适，坚持服药二年，以防病情反复。
原按：证属脾肾两虚，故治以脾肾双补，汤剂治疗随访1年，显效遂改用丸剂巩固。
评述：中西药合并治疗疑难顽症属历史的必然，无可厚非，要在把握应用之契机，剂量之准确，增减之恰当。该患者治以中药为主，随证渐撤激素，未显戒断综合征，说明有的中药可起到替代激素作用之殊功。同时，汤剂改丸剂对于慢性病而言，可发挥“丸者缓也”之特长，学界当努力继承发扬中医多剂型治病的特殊技能。
1.4 陈女，12岁。
患者1994年5月下旬（1岁半)因轻度外伤后出现左眼睑不能上举，朝轻暮重，在中山医院作新斯的明试验（+)，X线胸片示：胸腺未见肥大。诊断为重症肌无力（眼肌型)。予溴吡斯的明20mg，每日3次，泼尼松5mg，每日1次，效欠佳，逐渐加大泼尼松用量至15mg/d，qod，效果仍不理想。遂于1995年3月4日至
广州中医药大学一附院门诊求治。刻诊左眼睑下垂，右眼睑正常，眼肌疲劳试验阳性，舌淡红苔浊白，脉虚。中医诊断：睑废（脾胃虚损兼肝肾不足)，治以健脾益损，调养肝肾。
北芪、太子参、
五爪龙、
千斤拔各30克，何首乌20克，白术、
薏苡仁各15克，升麻、柴胡、
锁阳各10克，橘红、甘草各3克。
强肌健力胶囊，2粒，每日3次。停用溴吡斯的明，泼尼松减为5mg，每日1次。
1995年8月，上药服3个月，左眼睑下垂有所好转，舌淡红苔浊腻，脉虚。以枸子12克易锁阳。停用泼尼松。
12月，双眼睑近正常，看电视久则左眼睑下垂，舌淡红苔白，脉虚。
五爪龙50克，太子参、千斤拔各30克，何首乌20克，山萸肉、枸杞子、肉苁蓉各12克，北芪、升麻、柴胡各10克，甘草3克，陈皮2克。
1996年6月，
咳嗽，左眼睑稍下垂，眼球活动稍受限，纳欠佳，舌淡苔薄脉细，指纹淡。
五爪龙30克，太子参18克，北芪15克，白术、玄参各12克，
桑叶8克，柴胡、升麻、浙贝、
橘络各6克，甘草3克，陈皮2克。
9月，眼睑无下垂，眼球活动无受限，舌淡红苔薄脉细，纳可。
五爪龙、千斤拔各30克，何首乌20克，太子参、淮山药各15克，玄参12克，
石斛10克，白术9克，柴胡、升麻各6克，陈皮、甘草各3克。
12月，眼睑下垂明显改善，但感冒时仍有下垂，舌淡红苔白，脉细，纳可。去玄参、陈皮加枸杞子、萸肉各10克。
1997年12月，眼睑无下垂，眼球活动灵活，咳嗽，舌淡红苔薄，脉细弱。
五爪龙、千斤拔各30克，北芪20克，太子参15克，白术、玄参各12克，柴胡、升麻、浙贝、橘络各6克，陈皮3克。
后以两方调理：①方一（平时服)：五爪龙60克，北芪、千斤拔各30克，太子参、何首乌各15克，白术、石斛各12克，柴胡、升麻、当归头、枸杞子各6克，陈皮、甘草各3克。②方二（感冒时服)千斤拔30克，五爪龙20克，太子参15克，白术、玄参各12克，
神曲10克，桑叶8克，柴胡、升麻各6克，陈皮、甘草各3克，大枣3枚。
此后以补中益气汤为基本方，调理经年，症状完全消失。惟其父母恐其反复，让患者间断治疗至2000年，此期间曾作多项相关检查无异常，追踪至今无再发。
原按：本例（邓师学生治案)证属脾胃虚损兼肝肾不足，并时伴外感，故治以健脾益气，调补肝肾，兼以浙贝、桑叶、
木蝴蝶、
豨莶草等解外而获全功。
评述：该例为邓师学生治案，证属先天不足，幼年罹患，病程中时见外感之证，治以脾肾双补以固本，兼解外邪以治标，做到轻重缓急，先后主次，井然有序，可谓名师高徒，青蓝胜出。
考五爪龙为
葡萄科植物
乌蔹莓的全草或根，酸、苦、寒、无毒，入心、肝、胃经。《草木便方》云：可“补益虚损”。现代药理研究证实对免疫功能影响：乌蔹莓水煎醇沉液及醇提液各以25g/kg灌胃，连续14天，均使大鼠胸腺减重；0.5g/只灌胃，连续7天，均使小鼠腹腔巨噬细胞吞噬功能增强。千斤拔为豆科植物蔓性千斤拔的根。甘、辛、温。《植物名实图考》云其可“补气血”。《南宁市药物志》更明言：能“壮筋骨，去瘀积”，“治……四肢酸软无力”。故邓师结合西医药理常将二药大剂投治于本病中，每获卓效，足见其不仅善于学习现代医药知识，且大胆付诸实践，这种精神值得我们认真学习。
1.5 胡男，55岁。2000年5月2日初诊。
无明显诱因出现左眼睑无力已8个月，视力受影响，
斜视时视物不清尤甚，舌淡苔白厚，脉数，有
高血压病史。在外院诊断为重症肌无力，一直用泼尼松每日20mg治疗。中医诊断：睑废（脾胃虚损)。
黄芪60克，五爪龙、党参、
薏苡仁各30克，白术20克，何首乌15克，枸杞子12克，升麻、柴胡、当归各10克，陈皮、甘草各3克。
二诊：服药6剂，出现头晕、胸闷，血压150/90mmHg，请邓师会诊。邓师认为，患者原有
高血压病史，头晕胸闷为气虚阳浮所致，药后血压升高，与升、柴提升阳气有关，故去升麻、柴胡加桔梗3克轻用以代之。
三诊：服药14剂，头晕、胸闷减轻，诸症稍缓解，血压130/80mmHg，但有时波动至150/90mmHg，守方，黄芪加大至100克，配
菊花10克，益气清肝熄风而降压。
四诊：服药14剂，血压维持在130/80mmHg左右，眼睑仍觉轻度重坠、胀痛，斜视时视物模糊，饮食及二便正常。泼尼松减为每日5mg，加桔梗用量以升清载药上行，益以清肝养血之品。
五爪龙、黄芪各60克，太子参40克，
鸡血藤24克，白术18克，何首乌、薏苡仁各15克，桔梗、
桑椹子各10克，菊花6克，陈皮、甘草各3克。
五诊：服药15剂，眼睑胀痛消失，左眼睑轻度坠胀，斜视时仍觉轻度模糊，说话多、情绪激动时加重，休息后缓解，饮食及二便正常，邓师认为，病在左侧，根据中医左血右气的理论，加
四物汤加强补血之力。
六诊：服药40剂，症状续减，但左眼视物仍模糊、复视。药力欠宏，黄芪加至120～150克，并加桑寄生、菟丝子、
杜仲等。
七诊：服药14剂，症状改善明显，乃停用激素，守方治疗。
前后服药180剂，症状完全消失，生活如常。总计治疗14个月，服药达500余剂而愈。
原按：本例系成人眼肌型重症肌无力，证属脾胃虚损，故以益气健脾之剂，久服而获效。
评述：患者显属痿证，但有阳亢（高血压)之证相裹，升、柴之品有“上提”之性，与证情相左，邓师能明察秋毫，当即以轻剂桔梗代之，主药黄芪反而增量，结果清气升，阳亢平，痿证愈。临床上应如何最大限度地扬方药之长而力避其短，邓师为后学做出了表率。
1.6 游女，28岁。1997年10月初诊。
患者1997年7月务农时出现头晕，左边咀嚼不如右边有力，患者未曾在意，至8月开始出现左眼睑下垂，沈阳某医院诊为重症肌无力，脑CT、胸腺CT、甲功检查均无异常，予口服
溴吡斯的明片（剂量不详)，病情未见好转，经人介绍写信求治于邓老，诉：左眼睑下垂，左眼不能睁开，视物朦胧，朝轻暮重，头晕，汗多，怕热，无吞咽困难等。
黄芪90克，党参60克，白术、何首乌各30克，山萸肉、枸杞子、巴戟天、当归头各12克，升麻、柴胡各10克，陈皮、甘草各3克。
二诊：1997年11月。服药30剂，左眼睑仍下垂，但已能够睁开，四肢畏寒，头晕汗多，尿频，仍守上方。
三诊：1998年1月。服药30余剂，左眼睑下垂好转，期间因停药五天，又有复发，时有复视，视物朦胧，眼球活动受限，阴雨天尤甚，畏寒好转，无尿频。上方黄芪增至100g，余如前。
四诊：1998年4月。服药60余剂，左眼睑轻度下垂，视物不清，向上看尤甚，头晕好转，在阳光下或抬头向上看时头部仍有不适。上方加锁阳10g，当归10g易当归头。
五诊：1998年6月。服药50余剂，左眼睑仍下垂，晨起视物稍清晰，四肢关节畏寒、酸痛，小便黄，大便正常。
处方：黄芪100g，白术、何首乌各30g，
狗脊、
川断各15g，沙苑蒺
藜、巴戟天各12g，升麻、柴胡、刺
蒺藜各10g，陈皮、甘草各3g。
以后以上方随证加减治疗，或去狗脊、川断加关沙苑，菟丝子，至2001年2月患者来信告知眼睛完全恢复正常，因家中经济困难，已去珠海打工。
原按：本例同上例，亦系成人眼肌型重症肌无力，但证属脾肾两虚，故治以健脾补肾并重。
评述：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这是中医临证万世不移之准则。该患者脾肾两亏，各占五成，故立方遣药亦当健脾补肾平分秋色，不可偏颇，方为稳妥。大匠垂范，平淡之中寓深意。
1.7 刘男，26岁，工人。1998年3月初诊。
患者于半年前感冒后，渐觉全身乏力，行走易跌倒，上下公共汽车亦困难，伴复视，病情逐渐加重，朝轻暮重。近1月来出现咀嚼无力，无吞咽及呼吸困难。舌淡边有齿印，苔薄白，脉细弱。肌疲劳试验、新斯的明试验阳性。西医诊断：重症肌无力全身型，中医诊断：痿证，脾胃虚损型。治宜健脾补气。
黄芪、五爪龙各30克，党参15克，白术、当归各12克，升麻10克，橘红、柴胡、
炙甘草各6克。
7剂，每天1剂，水煎2次，2次药液混合，分2次服。配合针灸治疗，取穴以阳明经为主，选伏
兔、足三里、阳陵泉、丰隆，采用温针灸；配合针睛明、太阳，平补平泻。每天1次，10天为一疗程。
二诊：自觉症状改善，咽干。以上方为基础，黄芪用至60克，加麦冬15克以养胃阴。
后在上方基础上黄芪增至120克，连续服药半年余，患者全身无力及复视消失，咀嚼正常，肌疲劳试验阴性。出院后继续服中药巩固疗效，并恢复正常上班。
原按：本例系成人重症肌无力Ⅱ-B型（中度全身型)，证属脾胃虚损，治当健脾补气，配以针灸，如期获效。
评述：证属脾胃虚损，治以补中益气，单刀直入，并配以针灸半年治愈，效堪称奇。后学从案中获得的启示应是：中医治病有用大方者，有用小方者，有用经方者，有用时方者，有用原方者，有用变方者，何以如此？皆遵“随证治之”之圭臬。
1.8 王女，56岁。1996年9月初诊。
患者1994年底出现右眼睑下垂，后逐渐发展为咀嚼无力，全身乏力，四肢麻木，1996年渐至吞咽困难，在天津某医院诊为重症肌无力，经治疗后咀嚼及吞咽基本正常。现主要症状为身疲，四肢无力。泼尼松每日15mg，溴吡斯的明每日20mg维持。
黄芪60克，党参30克，白术、当归头、肉苁蓉各15克，枸杞子12克，陈皮、升麻、柴胡、yin羊藿各10克，甘草3克。
二诊：1996年10月。患者述在服药之前由于天气变化及劳累，病情又有加重，泼尼松增至每日40mg，服药30剂，现症见：全身乏力，咀嚼困难，说话吃力，右脸部麻木。上方去肉苁蓉加何首乌30克、云苓20克，黄芪增至90克。
三诊：1996年12月。服药30剂，症状无明显改善，泼尼松减至日15mg。上方黄芪增至120克，党参增至60克，去云苓、yin羊藿加肉苁蓉、巴戟天各12克。
四诊：1997年2月。服药30剂，全身乏力稍好转，右眼睑下垂，无力睁开，双眼视物时易流泪，无复视等，右眼睑肌肉紧张。停服泼尼松。守上方加淮山药60克。
五诊：1997年4月。病情复甚，考虑为泼尼松减量太快，症见：右眼睑下垂，双眼易疲劳，视物不能超过一分钟，全身乏力，行动困难，咀嚼无力，右脸部肌肉麻木。泼尼松增至每日40mg，查血糖8.1mmol/L，增服
消渴丸。
黄芪120克，党参、怀山药各60克，太子参、何首乌各30克，山萸肉15克，升麻、柴胡、巴戟天、枸杞子、肉苁蓉各12克，橘络5克，甘草3克。
六诊：1997年6月。服上方30剂，症无变化，脸部仍有麻木感。党参增至80克，去太子参、枸杞子、巴戟天、橘络，加
豨莶草15克，白蒺藜12克，
防风、川芎各10克。
七诊：1997年7月。服药20余剂，右眼睑下垂稍好转，朝轻暮重，余症同前。泼尼松减至每日20mg。
黄芪150克，党参60克，太子参、怀山药、何首乌各30克，
葛根、白术各15克，山萸肉、枸杞子各12克，升麻、柴胡、桔梗各10克，陈皮3克。
八诊：1997年8月。服药20剂，右眼睑下垂好转，早晨能进行轻微活动锻炼，四肢无力及右脸麻木感稍好转，胃纳转佳，眠好，仍有咀嚼困难。溴吡斯的明减至每日20mg。上方
山茱萸加至15克，去枸杞子加当归头10克、甘草3克，嘱泼尼松每月递减半片。
九诊：1997年10月。服药30剂，咀嚼困难好转，可以做少量家务，四肢易疲，右膝关节疼痛不能行走，大便日3～5次，X线片示右膝关节骨质增生。
黄芪150克，党参80克，白术、何首乌各30克，当归头15克，升麻、柴胡、肉苁蓉、山萸肉、锁阳各12克，陈皮、甘草各3克。
十诊：1997年11月。服药20剂，右眼睑轻度下垂，四肢无力好转，右膝关节疼痛，大便日2～3次。上方去山萸肉加
鸡血藤、狗脊、川断各30克。
1999年7月患者来信述以上方治疗一年余，诸症好转。
原按：本例系成人重症肌无力Ⅱ-B型（中度全身型)，证属脾肾两虚，治以健脾益气为主，兼以补肾，守法治疗年余，诸症大减。
评述：证属脾肾两虚，以健脾补肾常法治之而获效。值得注意的是，初治时中西药并用，但效欠满意，停用激素则症情加重，加量服用方显效。须知，激素的应用指征、剂量、疗程、服用方法等已有国际标准，现已将能否正确应用激素作为衡定内科医生水平高低的一个尺度。此案告诉我们，现代中医不应以“因为我是中医”为托词，而拒西医于门外，必须通古达今，融贯中西，与时俱进，才能担当起性命相托之重任。
1.9 郭女，28岁。1998年3月信函初诊。
1982年起患者出现四肢无力感觉，1984年在上海华山医院确诊为重症肌无力，CT示：胸腺增生不明显。以溴吡斯的明治疗，至1987年好转后停服。1994年因
闭经在当地医院行月经人工周期后出现反复，并逐渐加重。目前以泼尼松每日60mg，溴吡斯的明420mg维持。
现症见神疲乏力，双眼睑下垂，复视，表情呆滞，吞咽无力，咀嚼困难，构音不清，四肢无力，行走易跌倒，经休息后不能较快恢复，颈软无力，腰软无力支撑，胸闷，心动过缓，闭经，自觉发热，口干，舌淡胖有齿印，苔薄白，脉细弱。
黄芪60克，党参45克，太子参、白术、何首乌、五爪龙、千斤拔各30克，薏苡仁20克，枸杞子12克，升麻、柴胡、当归头各10克，陈皮、甘草各3克。
另服强肌健力胶囊每日3次，一次4粒。
二诊：1988年4月。服上药30剂后，构音不清好转，心动过缓减少，口干，余症同前，病情时有反复，舌淡胖边有齿印，苔薄白，脉细弱。
黄芪90克，党参60克，白术、何首乌、薏苡仁各30克，枸杞子、巴戟天各12克，升麻、柴胡、当归头各10克，陈皮、甘草各3克。
以后每月患者以信函的形式求诊一次，以上方为主出入，至1998年11月已完全停用泼尼松，溴吡斯的明药量如前，患者自觉精神好转，吞咽及说话改善，但四肢仍然乏力，行走及上下楼梯时尤甚，时欲跌倒，面色无华，眼圈黑，闭经，舌淡胖苔白腻，脉缓。仍以
补中益气汤加减，上方以山萸肉12克、
鹿角胶6克易枸杞子、薏苡仁，黄芪增至120克，升麻、柴胡、当归头俱增至12克。
此后照原方加减治疗2年，黄芪渐减至80克。2001年患者来信告知，已完全停用溴吡斯的明片，坚持工作已一年，四肢较有力，能上下楼梯，但仍觉腰背无力，目前仍继续服药。
原按：本例系成人重症肌无力Ⅱ-B型（中度全身型)，证属脾肾两虚，治当脾肾双补，加服痿证专方强肌健力胶囊，守方恒治，以缓图收功。
评述：证情渐重，西药量已偏大但效仍欠佳，邓师以双补脾肾之大剂，如期获效，并予自制强肌健力胶囊（主要药物：黄芪、五爪龙、党参、白术、当归、升麻、柴胡、甘草、陈皮等)与汤药同服，以取量大效宏力专之意，见机渐撤西药而未见反复，病情稳定。中西药并用，效胜一筹，然如何联合施用，如何调整两者用量，如何撤减西药，自有法度。
1.10 万男，18岁。
患者1976年间双眼睑出现下垂，眼球活动受限，经当地医院检查确诊为重症肌无力。日渐加重，出现四肢无力，行走及吞咽困难，曾出现呼吸危象，经抢救好转。1977年底至1978年初病情加重，发展至卧床难起，吃饭吞咽不下，须每天注射四五针甲基硫酸新斯的明才能吃饭，最严重时一天须注射七八针，于5月下旬来信要求函治。予黄芪、党参、白术、当归、柴胡、升麻、枸杞子、陈皮、紫河车、甘草。
18剂后，西药片剂均可减量。针剂甚至可不用，能下地行走，可不必用上述针药而能吃饭。
1978年至1982年间，一直以上方为基础方，选加熟地、桔梗、山萸肉、桑椹、何首乌、黄精之中二三味加减化裁。
1978年冬体力渐增，咀嚼吞咽改善。吃饭无困难，西药量逐渐减少，但症状时有反复。
1979年5月来信说已停用西药，体力恢复至能干轻活，但眼睑尚下垂，眼球活动仍受限。1980年底眼睑下垂渐见好转，有时能维持一天而不下垂。1981年下半年基本治愈，走上工作岗位。1982年间因工作忙，服药间断甚至半年未服药，但病情未见反复。1984年阎某（医生，此君曾在患者住院期间在该院进修经治)来信说万某病已痊愈。上班工作3年。早已停止一切治疗。1986年7月来信说身体健康，病无复发。
原按：本例系成人重症肌无力Ⅱ-B型（中度全身型)，证属脾胃虚弱，兼肾精亏乏，治以健脾补肾，取效后渐停西药，疗效满意。
评述：病属重笃，进展颇速，且出现吞咽、行走困难，呼吸危象，只能以频繁注射新斯的明维持生命。邓师通过函诊，授药仅半月即起“痿”而行，令人叹服。经5年“持久战”，喜获全功。本案再次提示，中医治病的要诀在于方证对应，必须遵守其固有规律，不应以变幻莫测之“玄奥”，来屈就所谓“辨证施治”之“学腔”说话。
2 天布五常化生灵，治病求本究五脏
邓师常用“五脏相关学说”对本病进行解释。“五脏相关学说”是中医将五行学说与脏腑学说相结合，来解释疾病的相关联系，并用以指导临证用药的创新性中医理论假说，也是对复杂的临床现象予以高度的概括。脾胃为后天之本，气血生化之源，居于中焦，为气机升降出入之枢机。脾主升主运，脾虚气陷，则升举无力，眼睑属脾，故提睑无力而下垂。肝藏血，开窍于目，肝受血而能视；肾藏精，“五脏六腑之精，皆上注于目而为之精”，“精脱则视岐，视岐见两物”。脾胃虚损，气血生化乏源；肝血不足，肝窍失养，或
肾精不足，则可见复视、斜视、眼球活动受限，视物模糊或易倦。脾主肌肉四肢，脾虚生化濡养不足，故四肢痿软不能遂用。心主血脉，其华在面，脾虚不能化生气血上荣于心，故可见面色无华，表情呆滞。胃主降主纳，咽为胃之系，上接口腔，下通胃腑，脾胃虚损，受纳运化无权，则可见吞咽困难。肺主声，肾主纳气，脾土虚损则不能充养肺金，滋养肾气，致使气机无力鼓动声门，而出现构音不清或声嘶。脾胃为气机升降之枢，气出于肺而根于肾，需要依靠脾于中间斡旋转运，使宗气充足以司呼吸。若脾胃虚损则枢机不利，聚湿生痰，壅阻于肺，故可见胸闷、
胸痛、气促等。肾主骨，脾虚及肾，则可见颈软无力或腰酸痛。若
肾不纳气，气难归根，甚或大气下陷，而出现肌无力危象。
评述：邓师以一个中医大家的深厚理论底蕴，以一个中医思想者的勇于创新思维，以五脏相关理论为主导，对痿证的发生机制进行了透彻的阐发，令人折服。难能可贵的是，先生所论虽基于五行学说，但又远远超越了原有理论，不奢谈“心为君主之官”，而直言“脾为后天之本”，“脾为气机之枢”，顽疾痼症，从治脾入手，也就抓住了纲领与根本。《素问·痿论》云：“治痿独取阳明。”此处之阳明，笔者以为不仅单言胃腑，更应包括脾脏，故邓师之施治大法大多以补中益气汤为主，窃以为他对“治痿独取阳明”的理解，较常人高出多多。另邓师用大剂量黄芪配合较大剂量党参等升提中气，正符合《素问》“下者举之”之旨，取效之神自在情理之中。综观痿证的症状以虚为主，而明代汪绮石在《理虚元鉴》中曰：“肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣。”邓师之治法，与汪师正不谋而合，足见其学识之渊博也。
治病求本的前提概念是必须弄清“什么是本？”医史学家马伯英先生指出：“医理以‘气’为本，‘气’成了先秦自然哲学与医学的中介，沟通的桥梁，连锁的环节。”当代医学哲学家祝世讷教授认为“元气（功能)产生一切，世间万物（包括人类)首先必须内禀产生自我的功能A，其次才产生由功能A派生的实体结构，这种结构负载的是功能B。任何疾病的产生，首先皆缘于功能A的异常，故治疗必从调整功能入手。”邓师提出的从脾治痿的思路可谓深得中医原理之真谛。笔者认为，当代中医急需继承与发扬的不仅是前辈们临证总结的一病一方，一证一法，更重要的是大师们的中医思维模式与方法，也就是说我们需要的不只是一条条“鱼”，更需要的应该是一招招“渔”。
3 五脏相关分主次，后天之本乃领纲
邓师以“脾胃虚损，五脏相关”理论指导重症肌无力的临床治疗，认为善治脾者，能安五脏，脾胃虚损是该病主要证型，其他证型可以用中医五脏相关理论解释。如肝血不足、脾
肾阳虚、脾
肾阴虚等证型，均可根据孰重孰轻来进行加减用药而取效。
治疗上，根据“虚则补之”、“损者益之”之旨，邓师在长期临床实践基础上，认为当以补脾益损，升阳举陷为治疗大法，自拟强肌健力饮为主方。方以补中益气汤为主，加
大黄芪（60~150克)、五爪龙或千斤拔等剂量，同时兼顾养血益精固肾。
处方组成：黄芪、党参（或太子参)、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮、甘草、五爪龙（或千斤拔)。小儿常加用枸杞子，其用量视病情而定，根据李东垣补中益气汤立方本旨，须用黄芪最多的理论，故黄芪量最重，参、术次之，此方对眼睑下垂者效好。若有吞咽困难、构音不清者，可用云苓、
枳壳代替当归、升麻、柴胡，加强健脾化痰强肌理气之功，此又称为强肌健力
Ⅱ号方，病情稳定的患者可两方交替长期服用。邓师在用此方治疗肌肉疾病时喜用黄芪，但仍须具体辨证而施之。儿童一般用量为20~30克，成人则一般从60克起用，待患者服后无不适症状，再视病情逐渐加大用量，最大量可用至240克。此为邓师的过人之处，也正是他取效的关键所在。
兼夹症加减：若兼肝血不足，可加枸杞子、何首乌、黄精、鸡血藤；兼肾阳虚，加巴戟天、菟丝子、yin羊藿、紫河车、
鹿角胶、锁阳、潼沙苑等轮换使用；夜尿多加杜仲、桑螵蛸；兼肾阴虚，加山萸肉、肉苁蓉、
桑椹子、紫河车或加服
六味地黄丸；兼心血不足，加熟
枣仁、
夜交藤；兼肺虚痰湿，加茯苓、
百合、橘络、
百部、
紫苑；兼
胃阴虚，加石斛、小环釵；兼湿滞，陈皮易枳壳，加桔梗；兼痰湿，加薏苡仁、茯苓、浙
贝母，陈皮改橘络；兼前额眉
心痛，加山萸肉、生
牡蛎；兼手臂酸痛，加桑寄生。此外，由于痿证多病程日久，病情缠绵，邓师认为，
脾肾阳虚可致气血运行不畅，故痿证患者多兼有气血瘀滞经络之象，治疗时应酌加
丹参、当归、
桃仁、
红花等活血通络之品，瘀象明显者须加搜剔络中瘀血的
蜈蚣、
全蝎、
僵蚕等虫类药。
并发症加减：外感表证，出现鼻塞流涕，咽痒咽痛，咳嗽咯痰，恶寒发热，
头痛等症状，可服强肌健力饮之轻剂，酌加入豨莶草、桑叶、玄参、百部、木蝴蝶、
胖大海、紫苑、
浙贝母等；合并甲亢，加
山慈菇、玄参、浙贝母；合并高血压，选加
鳖甲、
牛膝、石
决明；
慢性肝炎，加川
萆薢、
珍珠草、山药；肾炎
血尿，加山药、
玉米须、
珍珠草、小叶
凤尾草；肌肉萎缩，加紫河车；月经量少不通，加
路路通、
王不留行；
月经过多，加阿胶；长期服用激素，加薏苡仁、茯苓。以上的加减应用，均为邓师数十年临床经验总结，学者当切切留意之。
本病为脾胃虚损之顽疾，病程长，易复发，故不论中药、西药都需要长期服用。特别是用大剂量激素冲击疗法时，在病情好转后，不能减药太快或骤然撤药，否则极易导致病情复发，甚至加重，严重时还可诱发危象。在服用中药的同时，如果病情渐有好转，且病情控制较稳定时，可逐渐减少激素用量，一般每月递减2.5~5mg后观察两周，如无不适，再继续往下减。服用中药可协同西药增加疗效，减轻西药的不良反应，并逐渐减少西药的用量。
评述：邓师从脾治痿的理论不仅得到其本人的临床所证实，也得到同行的验证与认可，如有报道称以“补中益气汤”加味治疗重症肌无力31例，总有效率76.7%；另有报告以该方加味治疗重症肌无力28例（32只眼)治愈23只，显效4只，有效3只，无效2只，总有效率93.75%。
笔者认为，邓师的治痿理论有三大特点，一是对《伤寒论》“伤寒吐下后复发汗致津液大伤，筋脉失养，久则成痿”，《金匮要略》“咸则伤骨，骨伤则痿”理论的忠实继承和发展；二是为张从正的“湿热”致痿之说增添了新的内容；三是对李东垣补中益气汤的黄芪剂量予以了大胆的突破，儿童常常从20~30克起步，成人则以60克开始，最大时用240克，邓师能够将自己的独到经验和盘托出，以济天下，功莫大焉。
另邓师认为使用大剂量激素治疗者易致湿浊壅滞，常以薏苡仁化湿减轻激素的不良反应。但要注意的是，中药需服用一段时间后疗效方能比较明显，故患者要有信心和耐心，坚持长期服用。邓师强调，在临床症状完全好转后，仍需服用两年中药，才能巩固疗效，防止复发。此为患者得以痊愈的保证。学者临证遇到此类病人时，自己切不可朝秦暮楚，
更方过频；更不能见患者着急而随意劝其去他处求医，一定要宗“治慢性病当有方有守”之要旨，劝病人耐心服药以利获得全效。
拜读大师的医案，笔者对中医的思考似又前进了一步，对中医的信心似又增添了一分，但愿更多的中医学人接过大师们的接力棒，永远向前！
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