临床内科疑难杂症，往往多是“积劳成疾”，“多因相关”，“从无形（如“气”)到有形（如“痰、瘀”)”，“多病杂陈”，在此过程中“虚实相因”病机尤为不能小觑，徒攻邪或徒补虚，急于求成，往往都会造成更为难治的错综复杂局面。扶正固然有利于祛邪，祛邪亦寓扶正之意，但如何把握二者关系，实为临床之难题，这本是一个“大话题”，本文就此略谈一二，抛砖引玉，供同道参考。
1、何谓“虚实相因”？
“虚实相因”病机是指发病过程中，由于邪正交争，因虚致实，或因实致虚，形成虚实错杂，本虚标实的一类疾病状态。有以实证为主夹杂虚证、以虚证为主夹杂实证和虚实并重之不同。
《药治通义》说：“为医之要，不过辨病之虚实也已……，惟医之所最难者，在真实真虚混淆揉杂者而已。何者？其病之视为虚乎，挟有实证；视为实乎，兼有虚候……必也精思熟虑，能识毫厘，而其机始可辨认”。《通俗
伤寒论》：“虚中挟实，虽通体皆现虚象二处独见实证，则实证反吃紧；实中挟虚，虽通体皆现实象，一二处独见虚证，则虚证反为吃紧。景岳所谓‘独处藏奸’是也”。《临证指南医案》也有云：“治病固当审乎虚实，更当察其虚中有实，实中有虚”。
2、“虚实相因”病机勾要
虚实与邪正交争和邪正盛衰有关。《内经·通平虚实论》谓：“邪气盛则实，精气夺则虚。”
邪气泛指多种致病因素，不仅指风、寒、暑、湿、燥、火等六yin和疫疠之气，还包括由于脏腑功能失调、气血津液失常所产生的水、湿、痰、饮、瘀血、毒等病理产物；正气是指生命机能的总称，它是人体生长、发育、吸收、运化、敷布、排泄等各种功能活动的基本动力，具有对疾病的防御、抵抗、再生及促使疾病趋向痊愈的职能，表现在脏腑的气、血、阴、阳各个方面。
在疾病邪正交争过程中，由于邪正的消长盛衰，不仅可以产生单纯的虚或实的病理变化，而且可以形成虚实同时存在的虚中夹实、实中夹虚等虚实错杂的病理变化。
①因实致虚。外感病证或内伤疾病早期，常以邪实为主导环节，邪正交争，初起邪气过盛，正气不衰。由于失治、误治，病情迁延，邪气未尽，正气已伤，病理变化由实转虚（如热病伤阴，因寒伤阳)，转为虚实错杂证。
②因虚致实。内伤病证多属痼疾，脏腑亏损与失调，正气本虚，无力祛邪外达，导致气血津液不能正常运行，内生五邪（内风、内寒、内湿、内燥、内火)，气滞、瘀血、痰饮、水湿等病理产物（第二病因)凝滞不解，后者又作为新的致病因素进一步耗伤正气，正气愈虚，邪气愈盛，如此恶性循环，终致阴阳失调、气机逆乱的虚实错杂局面。《景岳全书·虚实篇》曰：“虚实者，有余、不足也。……虚者宜补，实者宜泻，此易知也。而不知实中复有虚，虚中复有实，故每以至虚之病，反见盛势，大实之病，反有赢状，此不可不辨也”。
3、临床如何辨别“虚实相因”？
（1)辨证候临床虚实相因过程中虚实证候的多寡每多有异：以虚为主者，多见面色淡白或萎黄，精神萎靡、身疲乏力，
心悸气短，形寒肢冷，
自汗，大便滑脱，小便失禁，或为五心烦热，消瘦颧红，口咽干燥，
盗汗潮热等；以实为主者，多见
发热，腹胀痛拒按，胸闷，烦躁，甚至
神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，大
便秘结，或下利，里急后重，小便不利，淋沥涩痛等。①虚中夹实，以虚为主，兼见实候。如鼓胀脾虚湿困，病属湿邪困遏，脾阳不振，水湿内停，虽有腹胀大如鼓之实象，但终究以
脾阳虚弱为主要原因，脾健水湿自消。病理变化以虚为主，实居其次，治疗应温中健脾为主，兼顾行气利水，可予
实脾饮以振奋脾阳，温运水湿。
②实中夹虚，以实为主，兼见虚候。如外感热病在发展过程中，常见实热伤津之象，因邪热炽盛而见高热、汗出、便秘、舌红、脉数之实象，又兼口渴、尿短赤等邪热伤津之征，病本为实为热，津伤源于实热，而属于虚，此为实中夹虚，治疗应祛邪为主，兼顾扶正。
③虚实并重。正虚和邪实处于同等重要的地位。多见于外感、内伤杂病过程中，邪正交争，敌我双方力量平衡，势均力敌，虚证和实证表现旗鼓相当，治疗应扶正与祛邪并重。
随着病情变迁，邪正矛盾双方互有消长，虚实之间总是处于动态消长变化过程中。一般而言，“新病多实，久病多虚实错杂”，“外感多实，内伤多虚实错杂”，“轻壮多实，老迈多虚”。但临床并非尽然，初病有时未必就实，如虚体
感冒；久病有时亦未必尽虚，往往伴有气滞、痰饮、水湿、瘀血等。临床若见“喘咳痰多，气短胸闷，气急不能平卧，咯吐泡沫痰，下肢浮肿，小便量少”；或“腹大胀满不舒，腹内积块坚硬，隐痛或剧痛，小便短少，疲劳乏力”等，皆可明判为虚实并见之证。
（2)辨病性、病位病性：有阴阳之分和气血津液之别，多见“本虚标实”。进而言之，虚者往往涉及阴虚、阳虚、气虚、血虚、阴虚、津液耗伤等方面；实者则无非气机郁滞、风、寒、湿、燥、热（火)、水饮、痰、瘀、毒等。
病位：涉及五脏。临床虚多以肺、脾、肾为主，实多见心、肝。
（3)辨病势演变
中医常说“至虚之处便是留邪之所”，其实，“有一分邪气便有一分正气亏虚”，“有一分正气亏虚便有一分邪气产生”。“虚实相因”，“邪正消长”盛衰，可以形成虚中夹实、实中夹虚等虚实错杂的病理变化。因实致虚者，如疾病初起，邪气过盛，正气未衰。由于失治、误治，病情迁延，邪气未尽，正气已伤，虚实错杂。因虚致实者，正气本虚，脏腑亏损与失调，内风、内寒、内湿、内燥、内火、气滞、瘀血、痰饮等凝滞不解，成为新的致病因素，进一步耗伤正气，正气愈虚，邪气愈盛，如此恶性循环，形成虚实错杂的局面。
4、如何治疗“虚实相因”？
（1)治则治法：一般以“扶正祛邪”、“攻补兼施”并重为原则，“复法组方”。但临床根据虚实标本轻重缓急，也可采取先扶正后祛邪，或先祛邪后扶正。
（2)方药范例：
柳宝诒曾说：“虚实错杂，若粗工为之，或与疏散，或与补涩，均足致损”。其实，无论是仲景经方还是后世名方，纯补纯攻者少，虚实兼顾组方者居多，举不胜举。
在此，首先以
薯蓣丸加减为例。该方药用
山药、
人参、
茯苓、
白术等健运脾胃以定中州，
当归、
地黄、
川芎、
芍药等养血活血，
阿胶、
麦冬滋阴，
桂枝散太阳之邪、
防风散阳明之邪、
柴胡散少阳之邪，
大黄豆卷解表祛风兼宣湿热，
桔梗、
杏仁升降气机，诸药共奏补气养血、滋阴活血、疏风散邪等功效。加减：痰湿偏重，身重咳痰者，加茯苓、
半夏、
僵蚕、
陈皮、
白芥子等化痰祛湿；瘀血阻滞，腹内结块者，加
鳖甲、穿
山甲、
地鳖虫等软坚散瘀消癥；肝
肾阴虚，腰酸肢软者，加
枸杞子、
女贞子、
旱莲草、
杜仲等，滋养肝肾；脾
肾阳虚，畏寒怕冷者，加干
姜、
仙灵脾、
鹿角霜等温养阳气。
（3)结合虚实病位，随证选方用药，举例如下：
①肺实肾虚证：证见
咳嗽痰多，气急，胸闷，腰酸，下肢欠温，苔腻，脉沉细或兼滑。病性属上实下虚，本虚标实，病位在肺肾。治疗宜化痰降逆，温肾纳气。方选
苏子降气汤。药用苏子、半夏、
前胡、
厚朴降气化痰。
肉桂、当归、炙
甘草温肾纳气。上盛为主加用杏仁、白
芥子、
莱菔子，下虚为主加用
补骨脂、胡
桃肉、
紫石英补肾纳气，肺
脾气虚，易汗、短气乏力，痰量不多，酌加
党参、
黄芪、防风健脾益气，补肺固表。
②阳虚水泛证：证见心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，
脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。病性属本虚标实，
心肾阳虚，水饮内停。病位在心肾肺。治以温肾健脾，化饮利水。方选真武汤加减。药用
附子、桂枝温肾通阳，茯苓、白术、
猪苓、
泽泻、
生姜健脾利水，
赤芍活血化瘀。若
水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加
沉香、黑
白丑、川
椒目、
葶苈子行气逐水；血瘀甚，紫绀明显，加
泽兰、
红花、
丹参、益
母草、北
五加皮化瘀行水。
③阴虚水停证：证见腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦
失眠，时或
鼻衄，
牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细数。病性属本虚标实，
肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。病位在肝肾。治以滋肾柔肝，养阴利水。方选
六味地黄丸合
一贯煎加减。药用
沙参、麦冬、
生地、
山萸肉、枸杞子、
楮实子滋养肾阴；猪苓、茯苓、泽泻、
玉米须淡渗利湿。津伤口干明显，可酌加
石斛、
玄参、
芦根等养阴生津；如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹参、
益母草、泽兰、
马鞭草等化瘀利水；如腹胀甚，加
枳壳、
大腹皮以行气消胀；阴虚阳浮，症见
耳鸣，面赤、颧红，宜加
龟版、鳖甲、
牡蛎等滋阴潜阳。
④正虚瘀结证：证见久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黛黑，甚则面肢浮肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。病性属本虚标实，癥积日久，中虚失运，气血衰少。病位在脏在血。治以补益气血，活血化瘀。方选
八珍汤合化积丸加减。药用人参、白术、茯苓、甘草补气；当归、
白芍、地黄、川芎益血；
三棱、
莪术、
阿魏、
瓦楞子、
五灵脂活血化瘀消癥；
香附、
槟榔行气以活血。若阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数者，可加生地、
北沙参、枸杞、石斛。如牙龈出血、鼻衄，酌加
山栀、
丹皮、
白茅根、
茜草、
三七等凉血化瘀止血。若畏寒肢肿，舌淡白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利
水消肿。
5、临证注意要点“虚实相因”为患，虚中夹实者，以虚为主兼见实候；实中夹虚者，以实为主兼见虚候；虚实并重者，正虚和邪实处于同等重要的地位。随着病情变迁，邪正矛盾双方互有消长，虚实之间总是处于动态消长变化过程中。临证应详辨是因实致虚，还是因虚致实，要在虚虚实实、纷繁复杂的临床证候中，寻找其主要矛盾，确定正虚与邪实之间的因果、标本、轻重、缓急、主次、先后等关系，通盘分析。如区分大虚大实、微虚微实、二虚一实、二实一虚、表虚里实、里虚表实等，相应地制定出补多补少、泻多泻少、补中兼泻、泻中兼补、先泻后补、先补后泻等治疗方法。尤其要注意“大实有羸状，至虚有盛候”等特殊情况。
辨别虚实，临床应不被西医疾病诊断所迷惑，也不能被患者年龄、病程久暂、外感内伤所迷惑，如仍难辨别虚实主次，临床可以“投石问路”之法。正所谓“能于虚实疑似之间探出真谛，胸中既能了了，笔下自无余蕴”。
6、从案例谈虚实病机的把握患者潘某某，女，43岁，常州人。患者一年前出现饮水呛咳，起初未予重视，今年9月左上肢无力、言语不利，先后在住常州某人民医院和南京军区总院治疗。查肌电图示“神经源性损伤”，MRI示“左额叶白质小缺血灶，脑室系统性扩大”，诊断为“运动神经元病。之前曾用强的松10mg及洛赛克治疗，现已停用。刻下：言语不利，饮水呛咳，左上肢无力，心烦，入夜难眠，大便偏干，3-4日一行，易汗，心悸，口干口苦，咽干，少痰，颈僵，尿黄，常有恶心欲吐感，舌苔黄腻舌质偏暗，脉细弦滑小数。
该患者中西医诊断都没有疑问，但从病机来看，一般认为“运动神经元病”属虚者偏多，但该患者病程不长，当前所表现证候以实象为主，病位在心肝脾胃，痰热瘀阻，气机升降失调。处方如下：丹皮10g、
栀子10g、
黄连6g、
黄芩10g、
郁金10g、
竹茹10g、茯苓30g 、姜半夏15g 、胆
南星10g、陈皮10g、制大黄6g、
白僵蚕10g、
苦参10g、
泽漆15g、全
瓜蒌15g、石
菖蒲10g 、
枇杷叶10g、
射干10g、
旋复花10g、
代赭石20g先、生龙牡各30g先煎、
丝瓜络15g、
威灵仙12g、焦三仙各10g、生甘草6g。
有意思的是，当我处方结束后，患者家属告知其已在当日上午先在本校某专家就诊过，我打开上午专家处方，发现病机分析与前述大体相似，所开处方也是黄连
温胆汤加减，与我的处方相同药物者就有十二三味——说彼此“所见略同”并不为过，但其另有黄芪25g、生
熟地各15g、白术10g等六七味益气滋阴、健脾益肾之品，则是在把握治疗方面的主次轻重缓急之与我有别。当时考虑后告知患者：两人所辨证用药非常相似，但有标本主次、轻重缓急之别，建议先服用我开处方，另外一张处方以后再服。
进一步分析，前人虽有“治痿独取阳明”之言，但当前病机总属“风火痰瘀阻络”为核心，事实上一周后患者复诊，便笑诉药后睡眠明显改善，恶心泛恶感消失，大便通畅但仍2日一行，咽干痰少，言语虽然不利但尚为清晰。进一步追问病史，患者平素性情急躁，病后情绪不稳，右侧及前额
头痛时作，上肢常有
抽搐感，近日上感后留下口唇鼻腔疱疹，舌尖红舌苔薄黄腻，脉细弦滑小数。这些情况，都支持仍应以祛邪为先，扶正之品尚可以继续暂缓与之的权衡与考虑。
7、赵绍琴辨别虚实真假疑似案赏析
虚实证候常为假象所迷惑。曾记得赵绍琴老曾有这么一例验案，可供后人参考：
胡某某，女，52岁。初诊：患者固
重症肌无力住院半年，西药每日注射
新斯的明二次，中药出入于八珍汤、十全大补汤之间。4日前突然发烧，体温38.5℃，致病情迅速恶化，每次吃饭前必须加注一次新斯的明，否则不能坚持将饭顺利吃下。因虑其呼吸肌麻痹而致衰竭，已准备向外院借用铁肺备急。由于体温持续上升，病情难以控制，遂请全院老大夫（皆为全国重量级名老中医)共同会诊。病人面色萎黄，形体消瘦，精神不振，舌胖苔白糙老且干，两脉虚濡而数，按之细弦且数，自述心烦梦多，小溲色黄，大便两日未行，身热颇壮，体温39.4℃，已从协和医院借来铁肺准备抢救。
会诊时，诸医皆日；气血大虚，必须甘温以除大热。赵绍琴老问曰；前服参、芪、桂、附诸药皆甘温也，何其不见效?诸医又曰：原方力量太小，应增加剂量。赵绍琴老曰：“个人看法，虽属虚人，也能生实病，此所说实病，包括新感病、传染病或其它实证。为慎重起见，先请经治医生用冰箱冷水步少与之”。结果病人非常喜饮，又多给了一些，病人仍想多喝，将一杯(约300毫升)喝完，病人说：“我还想喝”，遂又给约300毫升。饮毕自觉头身有小汗出，心情愉快，即时安睡。赵师曰：病人素体气血不足，用甘温补中，本属对证。但目前非本虚为主，乃标热为主，暮春患此，当从春温治之。如是虚热，病人何能饮冰水600毫升，且饮后小汗出而入睡?根据其舌胖苔白糙老且干，两脉虚濡而数，按之细弦且数，心烦梦多，溲黄便秘，断定是阳明气分之热，故改用
白虎汤。生
石膏25克，生甘草10克，
知母10克，
粳米60克，煎100毫升，分两次服，一付。二诊昨服白虎汤后，夜间汗出身热已退，体温37℃，两脉虚濡而滑，按之细弱，弦数之象已无。病人今日精神甚佳，食欲亦增，心烦减而夜寐甚安，大便已通，小溲甚畅，舌胖苔已滑润，改用甘寒生津益气方法，以善其后。生石膏12克，沙参10克，
麦门冬10克，生甘草10克，知母3克，一付药后体温36.5℃，精神益佳，食眠均安。
【按语】病有标本，宿疾为本，新病为标。宿疾虽虚，新病未必亦虚，反之亦然。故不可一例而视之。虽是虚人，亦可患实证。此患者素服八珍汤、十全大补汤等甘温之剂，此治其重症肌无力，原属对症。然其暮春患感，陡然高烧，脉舌症皆显热象，岂可以虚热对待。虽前贤有甘温除大热之法，然其可治内伤虚热，不能退外感之实热。故虽从医皆日可补，独赵绍琴老能力排众议，坚请用清。若无定见于胸中，宁不随波逐流以免涉险乎?其用冷水试饮一法，又见诊断之细致入微。如果系实热，则必喜冷饮，若属虚热，则必不喜冷饮。以此法试之，虚实立判。
