作者：石建喜 张大振
胃脘痛是以解剖部位命名的传统病名, 泛指上腹部近心窝处的疼痛, 最早见于《内经》。在以《内经》系统观点指导下总结出的人体五脏生理、病理节律的基础上, 结合现代时间生物医学的进展, 探讨胃脘痛的病理时间节律,将是进一步深化胃脘痛的基础研究和提高临床疗效的一条重要途径。
多数人认为中医之脏腑非解剖之脏腑, 而为功能之脏腑, 实际上中医学最初是非常重视解剖的,《灵枢·肠胃篇》说:“胃纡曲屈, 伸之, 长二尺六寸, 大一尺五寸, 径五寸, 大容三斗五升”, 形象的描绘了胃的实体形态及容积大小;《素问·太阴阳明论》曰“脾与胃以膜相连”, 说明了脾胃虽为不同的脏器实体, 但二者是互相联系的, 至少在解剖上位置相近,《素问·灵兰秘典论》说:“脾胃者, 仓
廪之官, 五味出焉”,《素问·五脏别论》说:“胃者, 水谷之海, 六腑之大源也”, 清楚指出脾胃具有运化水谷精微的作用, 这与西医学对消化系统生理功能的认识基本上是一致的, 认为消化系统是摄取外界食物, 进行能量交换的
场所。
1 《内经》对胃脘痛的发病原因的认识
《灵枢·邪气脏腑病形》说:“胃痛者, 腹月真胀, 胃脘当心而痛”,《灵枢·经脉》讲:“脾足太阴之脉⋯⋯是动则舌本强, 食则呕, 胃脘痛”, 指出脾胃功能发生异常, 均可出现胃脘痛。并对导致疼痛的病因病理作了探讨,《素问·举痛论》有“寒气客于肠胃, 厥逆上出, 故痛而呕也”,《素问·至真要大论》有“寒厥入胃, 则内生
心痛”, 此处的心痛实指胃痛。《灵枢·四时气》有“饮食不下, 隔塞不通, 邪在胃脘”,《素问·六元正纪大论》有“木郁之发, 民病胃脘当心而痛”等论述, 说明: 寒气入侵, 饮食不节, 脏气不足及其他脏腑的影响皆可致病, 出现胃脘痛。《灵枢·杂病》有“心痛, 腹胀啬啬然, 大便不利, 取足太阴”, 说明当时心痛和胃痛的鉴别并不十分清楚, 以至混淆。后世《千金方》中的九种心痛, 实多指胃痛。心痛与胃痛, 涉及脏腑不同,但解剖位置临近, 临床上亦可相互影响, 有相当比例的心梗患者首发疼痛部位不在心前区, 而位于剑突下胃脘部。老年人心梗的发作有许多是由于不合理的进食引起的,中医临床对于心痛, 可采用心胃同治法, 应用于冠心病
心绞痛及心梗的治疗, 疗效显著, 可见解剖部位临近, 功能亦相互影响。而西医学认为解剖上的联系, 并不表明功能上必定有联系, 有其片面性。
2 中医对脾胃生理、病理的时间节律的研究
2. 1 《内经》天人相应时空观与人体自然节律整体系统观是《内经》学术思想体系的科学内涵之一, 它强调人与宇宙自然的统一。人是自然的产物, 居天
地之间, 其生理病理活动与自然规律密切相关, 即《灵枢·岁露》所谓的“人与天地相参, 与日月相应。”人起源于自然界, 并适应自然, 不断使人体与自然变化逐渐趋于同步, 并在遗传和变异过程中优化这种自然适应机能。《内经》天人相应的时空观念及其四时五脏阴阳系统4 奠定了中医古代时间医学的立论基础。在阴阳五行朴素哲学思想的影响下,《内经》据当时生活和医疗实践所收集到的事实, 并加以合理的推测, 总结出了人类众多的生理、病理性与宇宙自然变化规律相同步的时间节律现象, 主要包括人体的近似周年节律、月节律、昼夜节律, 还用大量篇幅论述了五运六气, 从自然气候的周期性变化, 描述了超年节律
流行病学, 包括5、6、10、12、30、60 年大周期。现代也有人从气候、灾害和疾病等方面分析了其科学性[5 ]。
2. 2 脾胃生理节律
年节律:《内经》对一年的划分及其与五脏的关系有三种。其一, 一年分为四时, 肝、心、肺、肾分别与春、夏、秋、冬相应, 脾则寄旺于四时之末, 每季的最后十八天由脾所主。其二, 一年分为五时, 肝、心、脾、肺、肾分别与春、夏、长夏、秋、冬相应, 脾主长夏。其三, 一年分为十二个月, 正月、二月, 人气在肝, 三月、四月, 人气在脾, 五月、六月, 人气在头, 七月、八月, 人气在肺, 九月、十月, 人气在心, 十一月、十二月, 人气在肾, 脾主时三、四月。说明人体脏腑之气在一年之中有周期性的变化规律, 各脏之气应旺于其所主的时段。综《内经》所述,“脾主长夏”为其主要观点, 长夏即季夏—六月, 脾脏的功能应于六月最旺盛,这与自然气候有关, 长夏湿气重, 脾主运化水湿, 必须加强运化才能不受湿害。《春秋繁露·五行时》也持类似的观点。后世王叔和《脉经》还提出了五脏精气周年活动节律, 如“脾之精气, 死于春, 相于夏, 王于季夏, 废于秋, 囚于冬”, 与《内经》的观点相似。
昼夜节律:《内经》关于一日时段的划分有两种。其一, 一日分为四时,《灵枢·顺气一日分为四时》有“朝则为春, 日中为夏, 日入为秋, 夜半为冬”, 则脾主日中。也有划为五时的,《素问·脏气法时论》认为平旦为肝木所主(7～ 9 时) , 日中为心火所主(11～ 13 时) , 脾主日日失(13～15 时) , 肺主下晡(15～ 17 时) , 肾主夜半(23～ 1 时)。其二, 一日分为十二时辰,《灵枢·经脉》指出脾胃经气旺于辰巳时(7～ 11 时)。从临床来看, 其说法均有一定的指导意义。
2. 3 脾胃病理节律
关于脾胃病证的病理时间节律,《内经》较为明确的论述了超年节律, 周年节律, 昼夜节律。超年节律涉及运气学说, 本研究局限于时间问题不能充分讨论。起病年节律:《素问·金匮真言论》有“中央为土, 病在脾, 长夏善病洞泄, 寒中。”《素问·咳论》有“五脏各以其时受病”, 即在五脏所主的时节容易发病, 脏气不足或时气太过不及均可致病。《素问·生气通天论》有“春伤于风, 邪气留连, 乃为洞泄”,《素问·阴阳应象大论》有“春伤于风, 夏生飧泄”, 指出虽感非时之邪, 仍可到脏所主时发病, 属伏邪为患。
发作或加重年节律: 既病之后, 症状变化也可表现出一定的时间节律性,《素问·脏气法时论》有“病在脾, 愈于秋, 甚于春, 持于夏, 起于长夏。”具体表现为, 至其所生愈, 至其所不胜而甚, 至于所生持, 自得其位起。
昼夜节律:《内经》把疾病的昼夜节律变化归为旦慧、昼安、夕加、夜甚(《灵枢·顺气一日分为四时》) , 与人体营卫的运行规律相联系。但有人认为这只能说明外感病的变化规律[6 ]。《素问·脏气法时论》提出“脾病者, 日日失慧, 日出甚, 下晡静”, 其形成机理是[7 ]本脏精气活动节律变化和脏腑之间活动变化的相互影响, 又称为“五行休王学说”。
2. 4 消化道(脾胃) 生理、病理时间节律的现代研究生理节律:
(1) 消化器官的运动具有时间节律性, 较早的研究认为[8 ] , 胃的蠕动具有时间节律性, 胃底有两种收缩形式, 一种为缓慢持续收缩, 时程为6m in, 还有一种重叠于其上的收缩性更强的蠕动, 时程30s; 进一步研究发现[9 ] , 胃的排空速率昼夜间有一定差异, 同一个体晚8时进同一饮食后的排空速率明显比早8 时要慢。
(2) 消化器官的新陈代谢及腺体分泌具有时间节律性, 人的胃肠道粘膜细胞增殖的高振幅昼夜节律性波动见于报道[10 ] ,DNA 合成的高峰在7Am 左右。胃酸的分泌呈周期性[11 ] ,健康人和十二指肠溃疡患者的胃酸分泌都具有昼夜节律, 在夜间(21～ 24h) 胃酸分泌最高, 早上则最低。与此相关的研究认为[12 ] , 某些参与胃酸分泌的下丘脑肽类物质,如胃肠肽、促胃酸分泌激素等均呈现高峰时相在夜间的昼夜周期节律。对胃粘膜保护因素的研究中发现[13 ] , 碳酸氢盐、粘液分泌也具有昼夜节律, 其高峰时相比胃酸分泌的高峰时相晚9 个小时。对人和动物的研究显示[14 ] , 胃粘膜对
阿司匹林等所致的药源性溃疡的易感程度在24 小时内存在一定差异, 其高峰时相恰好与胃粘液、碳酸氢盐的分泌的低谷重合, 与胃酸分泌的高峰时相重合。
病理节律:
消化性溃疡的发病具有明显周年节律性[15 ] , 春、夏季低于秋、冬(P < 0. 01) , 虽各地有一定差异,但都好发于气温骤变和天气寒冷的时节。消化性溃疡出血的发病具有多种节律性: 年节律的峰值相位在春季2月[16 ] , 谷值则在8 月; 一天之中[17 ] 溃疡病出血易发生于0: 00～ 4: 00 时及12: 00～ 16: 00 的时段内。月节律[18 ]的峰值则位于阴历十四, 谷值为二十九, 与月亮, 地球, 太阳三者之间的相互位置有密切联系。
慢性胃炎的发病具有一定周年节律[19 ] , 以夏、春季发病最高, 同时与中医的证型相关, 寒湿犯胃型夏季发病率高,
胃热阴虚型冬季发病率高。
综上所述,《内经》对胃脘痛时间节律的认识是不统一的, 如何应用这些理论有效指导临床, 需要加以检验、证实, 以及进一步观察整理, 并结合西医学的最新认识,阐明这些理论的现实意义。
参考文献
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6 程士德主编. 中医时间证治学纲要. 北京: 人民卫生出版社, 1994∶3
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