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经方方药:范中林先生论“四逆汤”


伤寒论》中的四逆汤,为回阳救逆的主方,其作用不局限于此。除阳虚欲脱,脉微欲绝等典
型四逆证外,还可广泛用于一切阳虚阴盛之病人。从伤寒六经辨证来看,大凡三阳病中某些变
证、坏病,三阴病中虚寒证,皆可酌情用之。在临床上如何准确地,灵活地运用四逆汤?关键
在于严格掌握阳虚阴虚疾病的基本要点,除上述典型的四逆证外,这些要点大体上还包括:舌
质淡白,苔润有津,面色晦暗无泽、神疲、恶寒、四肢清冷,口不渴或渴而不思饮,或喜热饮
,大便不难,或虽大便难而腹无所苦,或先硬后溏,夜尿多,脉弱等。
在准确辨证的前提下,还必须严格掌握用药配伍和剂量轻重。附子的用量应针对病情恰如其分
,并须久煎一个半小时以上。附子无不躁,干姜的用量须灵活掌握。在阳虚阴盛而未至四逆
,舌质虽淡而不甚,苔虽白而不厚的情况下,干姜可酌情少用,反之可多加,直致与附子等量
甘草的用量不超过附子的一半,大体与干姜相等。
必须指出,阳虚阴盛之人,初服辛温大热之品,常有心中烦躁,鼻出黑血,候干,目涩或赤,
咳嗽痰多,面目及周身浮肿,或腹痛泄泻,或更加困倦等,此并非药误,而是阳药运行,阴去
阳生,邪消正长,从阴出阳之佳兆。服药后较理想的反应是周身暖和,舌质和面色均现红润。
此时即可用少量滋阴之品,以敛其所复之阳。阳得阴敛则阳有所依,自然阴阳互根相济,邪去
正安。
范老论“四逆汤”是临床经验的总结,句句真言,字字珠玑:
1,“四逆汤”之用,必有四逆证。其证,一为“典型”,一为“广泛”。
“典型”证如“阳虚欲脱,脉微欲绝”,“广泛”证则“三阳病中某些变证、
坏病,三阴病中虚寒证,皆可酌情用之”。“用的关键在于严格掌握阳虚阴虚
疾病的基本要点。”有人用典型否定广泛,认为仲景未说就不能用是不符合临
床实践的。
2,“附子的用量应针对病情恰如其分,并须久煎一个半小时以上。”“干姜
可酌情少用,反之可多加,直致与附子等量。甘草的用量不超过附子的一
半”。提示临床不能重附轻姜。
3,明确“药误”与“佳兆”的区别,方有胜算的信心。
4.周身暖和,舌质和面色均现红润。此时即可用少量滋阴之品,以敛其所复之
阳。、
范中林医案:少阴证淋病 张,男,57岁
初诊:77年8月30日,恶寒倦卧,肢体痿软,神靡、头晕、失眠,食欲大减。
睾丸坠胀及腹,常感凉麻疼痛,小便浑浊频数,阳痿,面色崣黄暗黑。舌质淡
白,全舌白苔密布,根部苔淡黄厚腻,脉象沉微细。此为少阴阳衰,阴寒內
盛,法宜补阳温肾,散寒止疼。四逆汤加肉桂主之:
处方:制附片120 干姜120 炙甘草60 上肉桂15(冲服)
连服3剂,少腹和睾丸坠胀疼痛减轻,小便色转清。阳气渐复,诸证好转。原
方附子,干姜减至60,再加茯苓,炒白术以健脾除湿。继服三十剂······
辨证:此病恶寒肢冷,神靡倦卧,为心肾阳衰,不能温眴。正气不足,反为邪
困,睾丸坠胀,常感凉麻疼痛,为肾气衰弱,不能温养经脉。阴寒凝聚,气血
阻滞,这表明少阴阳虚寒化之主证已比较突出。少阴寒化之阴寒内盛,属阴,
属里,属虚,属寒,为全身性虚寒证,必然累及人之整体机能及多种脏腑。小
便频数,为肾气亏耗,固射失司;小便混浊,为气虚失调,不能制约脂液;阳
痿,为下元亏损,命门火衰,失其作强;面色黄为寒湿;黄而崣,属脾阳不
振;兼黑,为寒,为痛;暗而无泽,为肾阳虚衰。舌质淡者阳气之败,白者脏
腑极寒。脉象沉而无力,里虚甚。微者,阳气无力以鼓血行。细者,阴血不
足,脉道不充。综上所属,皆属少阴寒化,阳衰阴盛之主证贯穿全局,须抓住
根本,以趋阴扶阳为急务。
二诊:诸证进一步好转,舌质稍见红润,黄白厚腻之苔已减。惟少阴心肾两
脏,心主血主火,肾为水火同宫脏,藏真阴真阳之气。患者全身性虚寒证,不
仅伤及肾阳,同时累及肾阴。法宜继续温补肾阳,兼顾其阴。再佐以温中健脾
为治,以四逆并理中加味主之。
处方:川附片60 干姜60 炙甘草60 党参30 上肉桂10(研末冲服) 虫草15
枸杞30 丝子30 云苓20
服药十余剂,诸证继续好转。其后,根据病情加减,姜附减至30,又服十余
剂。
三诊:经检查,前列腺基笨痊愈,多年来之低血压,头昏,失眠等证,亦均消
失,饮食骤增,精神大振。后以壮阳益肾,养阴案神之剂,配成丸药,缓缓调
养,以巩固疗效。
处方:川附片120 上肉桂30 朱砂15 虫草30 琥珀20 麝香0、3 枸杞30 肉苁
蓉30 柏子仁30 兔丝子30 2次日 1q/次
77年12月,病愈恢复工作。
此案脉证俱全,是范老通过望闻问切四诊采集到的病之证据。辨脉证即是运用
中医理论辨别脉证的成因,辨出主证来。所谓主证,即各证皆由此而起。此案
主证是“少阴寒化,阳衰阴盛”,即病位少阴,病性寒化。其脉证皆由“少阴
寒化”引起的“阳衰阴盛”的反映或表现。由此而查到诸病证的病因,即辨证
求因。
辨证求因是为了审因论治,既然病因是“少阴寒化”,治法自然是“补阳温
肾”。由此感到辨证求因,查出主证乃治病之关健,病人生死悬于医者一个
“辨”字。面对“火神派”辨证求因的事实,有些人硬是到处乱喊“火神派不
辨证”,不知目的何在?
方用四逆汤加肉桂主之。处方:制附片120 干姜120 炙甘草60 上肉桂15(冲
服)
唐步祺先生说:四逆汤一方,乃回阳救逆之主方。干姜、附子为纯阳大热药,
附子是一团烈火也。凡人一身,全赖一团真火,真火欲绝病见纯阴。仲景用之
以补先天欲绝之火种,故用之以为君。干姜辛烈温散,能荡尽阴邪之阻塞,使
附子直入根蒂,火种复兴,而性命立复,故曰回阳。阳气既回,若无土复之,
光焰易熄,虽生不永,故继以甘草之甘,以缓其正气,缓即伏火之意也。真火
伏藏,命根永固,故得重生也。
肉桂一味,范老云“益阳消阴,峻补命门”。李可谓“厥阴阳药”。总之是三
阴消寒方。其药量非定量,而是经验用量,无此量则不能化其寒,制其邪,治
其病。有人总是脱离临床说药量,是对病人不负责的态度。
三阴消寒即是回阳救逆,也就是说有寒必逆。何为逆?钦安指出:“天地以日
月往来为功用,人身以气血往来为功用。”“夫人身立命,全赖这一团真气流
行于六步耳(真气乃人立命之根,先天种子也,如天日之流行,起于子宫,子
为一,乃数之首也。六步即三阳经,三阴经也)。”可知气血周流六经是人体
正常的生理活动。若“卒然外中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六
输不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”
(内经·百病始生)可知逆乃气血之逆行,逆行乃反或阻气机流行于六经的方向
而致病的病因。经云:“逆春气,则少阳不生,肝气内变。逆夏气,则太阳不
长,心气内洞。逆秋气,则太阴不收,肺气焦满。逆冬气,则少阳不藏,肾气
独沉。”故,四逆汤乃中医治本之方,中医夺命之方。所以用于三阴寒证,疗
效卓著。


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-----------十个病人服用,九个病人会上火。然后火神先生会说是排病反应。但一个病人都不会痊愈。
-----------回复 贤阳 的帖子

请问应如何解决上火的问题呢?
-----------回复 dannyz 的帖子

调整强壮肝胆经。
-----------回复 贤阳 的帖子

具体应该怎么做呢?请教!
-----------回复 dannyz 的帖子

不是简单几句可以说清的。
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