伤寒杂病:《金匮要略》调理脾胃四法

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《金匮要略》调理脾胃四法
　　《金匮要略》治疗杂病的最大特点是注意扶助机体正气，而扶正之中，又首重调理脾胃。
　　预防法
　　《金匮要略》在疾病的预防中强调脾胃的作用，指出“四季脾旺不受邪”，认为脾气健旺是人体抗病的基础。其一，未病须防损伤。脾主运化水谷，其损伤多由饮食不当所致，如食之过多，停于胃肠，宿食停滞，导致脾转输无权；五味应当调和，“服食节其生冷苦酸辛甘”，偏食则伐胃；有毒之物则更易操作脾胃，故专设“禽兽鱼虫禁忌”、“果实菜谷禁忌”等篇以警之。惟食饮调摄，善于“养慎”，“不令形体有衰，病则无由入其腠理”，反之，食味“不闲调摄，疾疹竟起”，说明食饮的调摄是保持脾旺的重要措施。其二，既病宜防传变。 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”就是已病防变的预防措施，强调在疾病可能传变的途径中调补脾胃的重要性，指出肝虚在“补用酸，助用焦苦”之时，须“益以甘味之药以调之”。甘味益脾，土旺能御木侮，肝病便不能传之于脾。又因脾旺则气血渐充，正气来复，有利于肝病的向愈，一举而兼收两功。后世张从正“养生当论食补”，李东垣“内伤脾胃，百病由生”之论，都是强调疾病的发生发展与脾胃功能的正常与否密切相关，与其一脉相承。
　　补益健脾法
　　《金匮要略》体现了在虚证中强调补脾胃的观点，无论因脾胃虚弱而致生他病，或病后脾胃功能不复使病程缠绵不愈，总以脾胃功能不足为主。补益脾胃，因证型不同，又有建中、温脾及脾与他脏并调等法。
　　建中  若脾气虚弱，气血化源不足，便会变生各种证候，如虚劳、虚黄等，即以建中为法治之。如虚劳，因阴阳不相维系，或见“里急、腹中痛、四肢酸痛”之阳虚阴寒独盛证，或见“悸衄、手足烦热、咽干口燥、梦失精”之阴虚虚阳上亢证，系阴阳俱不足之候。但非阴阳自虚，是由于气血不足，而致阴阳乘戾，非直补阴阳所能奏效，故以甘温建中、补益脾气法以调和营卫，复建中阳，使中气立，脾胃传输有权，气血渐生，则阴阳可期平复，方处小建中汤或黄芪建中汤类，尤在泾“欲求阴阳之和者，必求之于中气。求中气之立者，必以建中”之论，可谓深得仲景之旨。虚黄为气血不荣于外，脾色外现而发黄，非湿热内蕴所致，故不宜以清利退黄，而须从气血的化生图治，亦用建中之法治之。《金匮要略》以建立中气为治的观点，对后世医学影响颇大，著名的脾胃专家李东垣的脾胃论中补中益气汤、升阳散火汤、升阳举陷汤莫不是建中法的推广运用。
　　温脾  水谷的转输，气血的化生，全赖脾阳主之，脾阳虚则水谷消化、气血化生即发生障碍，呈现中寒之象，见症多有脘腹胀满、腹痛喜按、肢冷便溏，纳谷不佳等，常以温中之法治之。如温中止痛、温中除满、温中消痞、温脾生血、温脾摄血、温胃止呕等，于寒疝、腹满、胸痹、下血、呕血及产后诸疾常用之。
　　寒疝腹痛出现腹中寒气、雷鸣切痛、胸胁逆满，或腹痛出现有头足不可触近。属脾阳衰微、中焦寒盛之证，此时寒凝中焦，非温不去，故用附子粳米汤、大建中汤等温中散寒止痛。脾阳不足，阴寒内生，“脏寒生满病”，可见“腹满时减，复如故”，仲景虽未出方，但明言“当与温药”，《医宗金鉴》认为应予厚朴生姜甘草半夏人参汤，亦属方证切合，临床验之，其温中除满实有确效。中阳不足，寒邪上乘阳位而致之胸痹，用人参汤温运脾阳、开发中气。产后血虚，或血虚寒疝，见虚羸少气，腹中痛，为血虚有寒，经脉不荣，用当归生姜羊肉汤或内补归建中汤以温脾生血。中焦虚寒，脾不统血，见“下血、先便后血”之远血，用黄土汤温脾摄血。脾胃虚寒，气机升降失司，胃气上逆而呕吐，轻者“干呕、吐逆、吐涎沫”以半夏干姜散温胃止呕；重者“朝食暮吐，暮食朝吐”，用大半夏汤温中补虚止呕。
　　脾与他脏并调  五脏之间，生理上相互资生、相互制约，病理上常相互影响，互为因果，他脏有病鲜有不累及脾脏者，而脾胃有病更常患及他脏。故《金匮要略》强调补益脾胃常与他脏协调并治。
　　肝脾之间，木有疏土之用，土有培木之德而相互协调，一旦失常，则肝病每常累及于脾，形成“木横乘土”之候，如“妇人怀妊，腹中痛”，用当归芍药散肝脾并调，使木达土疏；“干呕，吐涎沫，头痛者”，以吴茱萸汤温散肝经寒邪、健脾益气兼施。脾肺共同完成水谷精微的输布，若胃虚土燥，脾不能输津上布于肺，肺津不瞳，便可形成肺痿之候，宜培土以生金；胃阳虚乏，见“吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数”，以甘草干姜汤振奋胃阳，以复肺气；若属虚热、“火逆上气，咽喉不利”，便用麦门冬汤养肺胃之阴。肾为先天之本，赖脾胃以养之，脾为后天之本，需肾阳以温煦，脾阳虚衰可影响及肾，肾阳亏损每有脾阳不足，故常温脾暖肾并治。甘草干姜茯苓白术汤治寒湿着肾的肾着证，“燠土以胜水”，便是温脾以暖肾；温经汤温经暖宫，疗冲任虚寒夹瘀的崩漏证。肾气丸治脾肾阳虚之虚劳腰痛及水饮证，四逆汤治阳衰阴盛的虚寒下利证，又可见温肾暖脾之一斑。脾生血，血养心，脾虚血少，心失所养则心神不安，又宜心脾同治。“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”之证，乃血不养心，如《五脏风寒积聚篇》所云：“邪哭使魂魄不安者，血气少也，血气少者属于心。”故以甘麦大枣汤甘温益脾之品，系补脾生血养心之法。现多用本方合归脾汤治疗癔病等，即广此方之意而加强健脾养心之功。（未完待续)
－－－－－－－－－－－用当归芍药散肝脾并调，使木达土疏
请教：当归芍药散位何物？
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2 回复：《金匮要略》调理脾胃四法

祛邪理脾法
　　脾胃气机被病邪阻滞之际，若徒以健脾，则不惟脾运不复，反有助邪之虑，当以祛邪为主，使邪去正安。《金匮要略》中祛邪理脾法可见祛湿、化饮、清热、攻下诸途，常用于痹证、湿病、痰饮、呕吐、下利、腹满、水气、黄疸等证。
　　祛湿脾喜燥而恶湿，又主运化水湿，故水湿停聚极易影响脾的运化功能。脾虚因于湿阻者，《金匮要略》以祛湿为主，少佐健脾，以收攻邪安脾之功。如“小便不利，大便反快”，治疗“但当利其小便”以祛湿，如防已黄芪汤的利湿健脾；湿为阴邪，非温不化，又常温化水湿以健脾，如白术附子汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤等皆是；湿邪为患，多内外合邪，如尤在泾云：“中湿者，必先有内湿而后感外湿，故其人平时土德不及而湿动于中，由于气化不速而湿侵于外”，故又宜兼行表里这湿，如麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、越婢加术汤等方。
　　化饮饮为阴邪，易遏阳气，非温不化，《金匮要略》以“温药和之”为大法，以苓桂术甘汤为温脾化饮之代表方。若饮停于胃，见“呕吐心下痞，眩悸者”，用小半夏或小半夏加茯苓和胃化饮；饮留胸膈，“似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕”等胸膈窒闷无可名状者，用生姜半夏散辛散水气；水饮迫肺，喘咳身肿，用泽漆汤逐饮通阳，培土制水；若饮停下焦，脐下悸动，欲发为奔豚者，又宜苓桂甘枣汤温胃化饮。如是，饮蠲阳回，清升浊降，脾胃气机不被阻滞，便无复水饮停聚之患。
　　清热邪热内干，或消灼津液，或影响升降，或与湿相合，或与寒错杂，致使胃肠功能紊乱，《金匮要略》用清热法为主以恢复脾胃功能。如胃热消渴见“渴欲饮水，口干舌燥”，用白虎加人参汤清热生津，胃热呕吐见“食已即吐”，用大黄甘草汤清泄胃热；挟热下利者，用黄芩加半夏生姜汤清热止利；少阳邪热迫胃，呕与发热并见，用小柴胡汤和解泻热；寒热错杂于胃，见呕而肠鸣，或干呕而利，用三泻心汤辛开苦降以和胃；湿热蕴蒸，见“心中懊或热痛”者用栀子柏皮汤清热利湿。热退里和、胃肠得安，则脾胃功能鲜有不复者。
　　攻下里有结实，阻滞肠道，势必影响脾胃气机，或热实内结、或宿食停滞、或寒实结聚，非攻逐不去者，《金匮要略》又立攻下逐邪诸法以安脾。如腑有热结，见“腹满不减，减不足言”，用大承气汤攻下通便；饮食不化，宿食滞积于胃肠，见“下利不欲食”，尤在泾谓“谷多不能益脾，而反伤脾，宜速去其停谷”，亦宜大承气汤涤腑导滞；里实气滞；见“痛而闭者”用厚朴三物汤理气导滞；寒实内结之“胁下偏痛、发热、其脉紧弦”者，用大黄附子汤温下逐寒；胃强脾弱，肠燥津亏，津液偏渗膀胱，见“大便坚而小便数”，用麻子仁丸润肠通便。其他如大柴胡汤之和解攻下兼施，厚朴七物汤之解肌泻下合用，大黄硫石汤泻热退黄并行，虽各具特色，但无不是导滞以复升降，通腑以畅胃肠，以攻下的途径来恢复脾胃功能。
　　顾护胃气法
　　脾胃之气的盛衰存亡，对于疾病的预后转归有着极其重要的意义。“有胃气则生，无胃气则死。”故《金匮要略》在各种不同的治法中，都极注意保存胃气。或饮糜粥以鼓舞胃气，或于祛邪剂中参以和胃之品，或干峻烈剂或有毒方中伍以护胃之药，种种不一，意在刻刻注意顾护脾胃之气，使病退而脾胃不伤。
　　鼓舞胃气脾胃为气血之源，正气之本，在疾病过程中，若正气不足以驱邪，则需鼓舞之，《金匮要略》常施以饮糜粥之法。如桂枝汤本为辛温解表，其以和营解肌见长，发汗之力较逊，故于服药后须“啜热稀粥一升”，以鼓舞胃气，宣行药力，开发腠理，方能微微汗出，而驱邪外达；枳实芍药散主产后气滞血瘀腹痛证，因产妇胃气多虚，故以“麦粥以下”，既可防行气之品耗伤胃气，又可鼓舞胃气以行药力。
　　一般祛邪剂应用中护胃法致病邪气非祛不除，然祛邪不当，多有伤胃之弊，故祛邪之际常宜兼扶胃气。《金匮要略》常处理得恰到好处，如白虎汤中知母、石膏系寒凉之品，用于里热自然无过，而于胃气则有碍，故方中佐粳米、甘草以防石膏等寒凉伤胃；大黄甘草汤专泻胃热，以甘草防大黄之苦寒碍胃；麻黄附子汤、甘草麻黄汤均疗水气，恐麻黄附子辛燥损胃，故以甘草护之。
　　峻烈剂、毒剂应用中护胃法药性峻烈，或具有一定毒性之剂，逐邪之力虽峻，而伤胃之虑亦深，故《金匮要略》常以和药缓毒之品监制毒性，预防胃气。如大乌头煎、乌头汤、乌头桂枝汤、赤丸等辛温有毒，常以白蜜煎服，则可以制其毒性，防其伤胃；甘遂半夏汤、已椒苈黄丸、十枣汤、葶苈大枣泻肺汤均为逐水峻剂，而脾胃不堪遂、戟、芫、苈之峻猛攻逐，故或以白蜜其烈性，或以姜枣顾护胃气，或药后饮糜粥调助脾胃；祛痰猛剂之皂荚丸，因其性剽悍；故既以蜜丸，又佐枣膏等，足见仲景于逐邪之中步步注意护胃之匠心。（完)
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