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伤寒杂病:解读大柴胡汤

每周日晚八点让我们相聚在中医的yy房间(43511818),继续聆听分享佛手老师临床经验的总结,今晚(4月8日)的重点是柴胡龙骨牡蛎汤和核承气汤等,欢迎大家一起交流学习!

第109条原文

太阳病,过经十余日,医反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。

“太阳病”者,表阳症,经过了十几天的时间,不以解表法,反接二连三的用“攻下”之法,违逆治疗中的大法,邪气未得内陷,又过四五天后,柴胡的症状仍然存者,先与柴胡汤法,和解阳枢之机,温复三阴之津气。

如果是“攻下”后,伤津化热者,一阳的邪气递增二阳之中,一阳不枢发,二阳不通降,风阳气火内迫上发,则“呕吐不止”,二阳不能通降,气机滞于心下,而“心下急满疼痛”,阳神被扰乱而“郁郁微烦”者,是一阳二阳合病,当与大柴胡汤法,和解一阳,而通降二阳,温复三阴之津则愈。

大柴胡汤方

柴胡半斤,黄芩三两,芍药三两,半夏半升,洗,生三两,切,枳实四枚,大枣十二枚,大黄二两。

上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服。一方用大黄二两,若不加大黄,恐不为大柴胡汤也。

方解:方中用“柴胡”半斤量者,拨发阳枢之机,枢机得发,阳火得敷;“黄芩”三两,苦寒清降,使阳火气热得以合敛于相对中的一阴,因一阳与一阴相对,体用相合,是阳入阴出的枢机之地,所以发散于枢机者,“柴胡”用半斤之量,“黄芩”三两正是为了收藏,一辛苦加临为了生升透发,一阴寒加临为了收藏潜敛;“芍药”苦平,深入至阴之血,即助收敛之气,也纳潜藏之用,合“枳实”者,为枳实芍药散,仍为《金匮要略》妇人产后篇中的枳实芍药散,主治“产后腹痛,烦满不得卧,”所以“芍药柴胡枳实”三味配伍后,则有四逆散之意,解散一阳一阴中的郁滞之气,气通则血和,血和则气通,一阳一阴中的枢合之气乃和;加入“大黄”二两者,合“芍药”有总调里阳的通透之用,“枳实”合“大黄”者,有半个承气汤之妙,二阳和降通透,相对中的二阴水津得以洁净。

由于阳热动湿,同时阳郁伏而不出,相对三阴中的太阴失温,津化为浊阴之气,太阴不得开发升清,所以加入“半夏”半升,降逆止呕,宽中消痞,“生姜红枣”调和营卫,同时“生姜”,助“半夏”发泄气津为阳热之温馨,也制攻下通降苦寒之味,“红枣”在群药的攻下中,即防攻邪伤正,更助太阴津气的升发,使邪气去而正不伤,郁热退而津不虚。

由于邪气并于一二阳之中,“心下急,呕不止”,需要急通速降,所以去掉甘缓之“甘草”的横逆之性,即当速通迅降则愈。所以后世有曰“治外如将,治内如相”,因为稍缓则邪气有内陷之忧,因为“心下急,呕不止”者,正是邪气欲内陷之急迫,所以治外如将,雷历风行,治内如相,要象宰相一样能守得住,不能求之过急。

且三阴者,纯阴之为器,得温则动,动则一阳乃出,出则一阳潜于阴水之中,归藏于坎中之阳。

三阳者,纯阳之为用,得寒则降,降至一阴乃藏,藏则一阴济于阳火之中,归济于离中之阴。所以阴阳者,合一分三,同体而异位是也。

歌曰:

大柴胡汤主攻下,一阳脉增至弦滑。

少阳不枢君相罢,雷龙失温二阴查。

阳神不安烦燥大,呕吐不止津伤话。

大柴胡汤大黄加,枳实芍药配半夏。

失敛之阳三阳洒,热化实化也湿化。

姜枣助之火透发,急通速降即刻伐。

潮热伤阴芒硝加,解救二阴及时抓。

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