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医患杂谈:医案辩证用药之多动症20121012讲课纲要

    研究小组对多动症儿童进行过调查,初步印象是这些儿童在胚胎时期,其母曾有较大情绪波动和心理困扰的情况。这种情况,我国两千年前的《内经》早已有所记载和论述。如《素问·奇病论》说:“人生而有巅疾者,病名为何?安所得之?岐伯目:病名为胎病,此得之在母胎中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为巅疾也。”巅,指巅顶,巅疾,即大脑的疾患,如癫痫、躁动症等。这说明儿童神经系统方面的病变,可因母体妊娠期受过严重精神刺激而发生。
脑功能轻度失调(儿童多动症例湿火蕴结魏某男1l岁门诊号:
  1981年8月18日一诊:家长主诉患儿平时注意力不集中,上课时小动作多,性格比较孤僻.语言表达力差。拟诊大脑功能轻度失调(多动症),曾作24小时尿检儿茶酚胺测定偏低。服西药利他林等无效,且见副作用而停服。症见大便干结,小溲黄赤,口渴饮多,唇色樱红,胃纳不香,口臭咽痛。脉象滑数,舌尖红,苔白腻。症系湿火内阻,熏蒸扰神。治拟和湿泻火。处方:  ,川朴3克赤苓9克川柏6克知母6克泽泻9克川连1.5克条芩9克藿佩各10克茅木9克猪苓克5剂8月25日二诊:渴饮减少,纳食初动,小溲较淡,大便稍通。舌苔滑腻而浮,是内结湿浊渐松。上方进退。处方:
  川朴3克赤苓9克川连1.5克藿佩各10克泽泻9克苍术9克川柏6克青蒿9克甘露消毒丹克(包) 六一散10克(包) 7剂9月1日三诊:二便转调.纳食已增,舌苔亦薄,湿浊初化。但新感外邪,咽痛微咳,哲以疏化。处方:
  桔梗6克生草3克百部10克陈皮3克杏仁克青蒿9克藿佩各10克桑叶9克菊花6克钩藤克3剂。嘱于感冒解后仍服前方。
  10月6日四诊:上药服后,感冒即解,连服二诊之方抽l 莉口扈茄;E日 守#成硎由ll兜孙盎古B日鼠缸甚 壮音3月21日三诊:抽搐次数虽见略减,但不明显。仍诉胆怯心慌,神志不安,然而静坐即搐,起动不发,脉舌同前。于是更法治之,拟从痰热内扰、心胆不宁着手。温胆汤加味主之。处方:
  陈皮4.5克制半夏9克茯苓9克炙草2.4克竹茹9克枳实4.5克菖蒲4.5克当归6克龙齿15克先煎) 7剂3月28日四诊:药后三天,足搐即止。今晨又掣一次,但较轻松,胃纳巳动,脉尚弦,舌苔薄腻,原方加远志克7剂以后又续服14剂以资巩固,足搐从此停发。
  按:温胆汤主治胆虚疲扰、惊悸不安之症。本例心慌胆怯、胃纳欠佳而下肢抽搐、脉弦数、舌尖红苔白腻,其主因是痰火内扰,故投以温胆汤药症惬当,3剂而效显.7剂而病安,续服之而根除。
小儿多动症
  小儿多动症属儿科疑难杂症,近年来其发病率有逐渐增加的趋势。该病以精神不集中、多动、情绪多变、学习困难为主要临床特征。西医认为本病为脑功能轻微障碍,中医则认为是由心脾肝肾的阴阳失调所致,并将其分为心脾两虚、肝肾阴亏两个证型。
  一、辨证论治
    1.心脾两虚主证:多动,如挤眉、弄眼、耸肩等,注意力涣散,健忘,夜寐不安,纳呆,便溏,面色不华。舌淡少苔,脉细缓。
  治法:补益心脾,安神定志。
  方药:黄芪10g,党参6g,山药10g,茯神20g,白术,菖蒲10g,远志6g,枣仁20g,钩藤10g,夜交藤15g,生龙牡各15g,炙草5g。
  加减:胸闷憋气者,加郁金薤白宽胸理气,便溏加苍术健脾燥湿。
  方解:方中应用四君子汤健脾益气为主。黄芪补气升阳,山药补益脾肾,酸枣仁养血安神,益阴养肝,菖蒲、远志可以宁心安神,共为主药;夜交藤养血安神还能通利经络均为辅佐用药;生龙牡重镇安神,平肝潜阳,可以加强安神功效,为使药。经配伍达到健脾益气,宁心定神之功效。
   典型病例l:何某,男,10岁,1993年4月初诊。患儿纳差,面色不华,寐少,时有气短,多动不宁,不能按时完成作业,注意力不集中,校对试验水平差,二便正常。舌质淡,苔少,脉细。诊断为小儿多动症。
  辨证:心脾两虚,心神不宁。
  治法:补益心脾,宁心定神。
  方药:党参8g,白术6g,茯苓2瞻,黄芪10g,山药,菖蒲10g,远志6g,酸枣仁20g,钩藤10g,夜交藤,炙甘草5g,生龙牡各15g,生稻麦芽各15g,焦三仙。
  服上药14剂后,患儿纳食明显增多,面色好转,睡眠亦明显安稳,但上课仍不能认真听讲,精神不集中。上方去焦三仙、夜交藤,加五味子6g,麦冬8g,取生脉散之意,养心敛气;加珍珠母15g,镇心安神。再进30剂后家长反映患儿上课能坚持听讲,回家后能主动完成作业。再查校对试验水平已在正常范围。
  按语 患儿素体脾虚,脾不健运。而脾胃乃后天之本,脾虚则生化乏源,致机体五脏失于滋养,而出现气血不足之象。脾主气,心主血,首先反映出心脾两虚诸证侯,故治疗时应从心脾人手。用四君子汤健脾益气生血开源,脾运强健,气血有化生之源,脾气得以充盈。用生脉散益心敛气,健脾开胃,使心血亦得以充盈,心气盈则心神宁,心血充则心有所主,起到补益心脾,安神定志的功效。
  2.肝肾阴亏,肝木偏亢主证:形体消瘦,精神涣散,易怒易躁,多动多语,颧红,盗汗。舌红,苔少,脉弦细。
  治法:滋养肝肾,平肝潜阳。
  方药:生地10g,枸杞子10g,女贞子10g,旱莲草,当归6g,白芍12g,百合15g,合欢花10g,钩藤10g,珍珠母15g,生龙牡各15g,菊花10g。
  加减:神情郁闷加柴胡8g,郁金6g,菖蒲10g舒肝理气;若纳呆,食少,便溏,加云苓12g,白术6g,荷叶等健脾升清阳之药。
  方解:生地、枸杞子为主药滋养肝肾之阴;配以女贞子、旱莲草为辅药,加强滋养肝肾功效;佐以白芍、当归和血养血柔肝、敛阴平肝阳,佐以钩藤镇肝熄风,菊花平肝阳,《随息居饮食谱》中记载其“清利头目,养血熄风”,用百合取其宁心安神又有滋润之作用;选用能人心、肝、肾经的龙骨牡蛎、珍珠母为使药镇心定惊,平肝潜阳,及能人心经的合欢花安神理气解郁。经己伍达到滋养肝肾、平肝潜阳之功效。
  典型病例2:徐某,男,8岁,于1989年5月13日初诊。主诉近月来时时四肢不自主抖动,腹肌不时上下抽动,受批评、训斥时症状加重。上课精力不集中,平时在家易急易怒。查体见患儿形体消瘦,舌质偏红,苔少,脉弦细。
  辨证:肝肾阴虚,肝失所养,肝气不舒。
  治法:滋养肝肾,舒肝理气。
  方药:生地10g,枸杞子10g,女贞子10g,旱莲草,当归8g,自芍12g,百合10g,合欢花10g,钩藤15g,菊花lOg,珍珠母15g,川楝子10g,生龙牡各15g。
  服用8剂后诸症大减,患儿诉有时上午上课时感头昏不清,加用荷叶10g以升清阳之气,加云苓15g健脾渗湿、宁心安神。坚持服用28剂后家长反映患儿情绪平静,上课已基本可以坚持听讲,学习成绩稍有提高。
  以后改隔日服用上方1剂,两个月后停药,追访1年无复发。
  按语 本患儿急躁易怒、消瘦、多动,皆属肝肾阴虚,水不涵木之象。病位主要在肝肾。肾为先天之本,肝肾同源,小儿阴常不足,加之调养不当,造成肝肾阴虚之侯,则会出现肝阳偏亢之象,如急躁易怒、多动多语,阴虚则多盗汗、消瘦、舌质嫩红、苔少。治疗上应从滋补肝肾人手,不能一味重镇安神。通过滋养肝肾,阴血得以充盈,自能达到平肝熄风之目的。
  二、小结儿童多动症是儿童精神卫生方面的一个重要课题,近十几年这方面的研究在我国有很大进展。做为家长及老师都比较重视儿童的多动问题,虽然多动症儿童智力正常,但因患儿正值生长发育、学习知识的重要阶段,注意力不集中,多动、冲动不但影响个人的生活、学习、品质的培养及前途,也给家长及家庭生活带来不安,所以往往家长和老师都十分渴望能得到有效的治疗。
  中医认为小儿“脾常不足”、“肝常有余”、“肾常虚”与儿童多动症的发病关系密切,临床所见患儿大多表现出心脾两虚或肝肾阴虚证候。分型是根据证候的主次而分,实际两型之间互关互联,相互影响。肾为先天之本,若患儿先天不足,再加后天失养,形成肝肾阴虚体质,阴阳失于平衡,血属阴,肝肾阴虚血亦虚,血不养心则注意力涣散,易忘事。
  脾为后天之本,小儿饮食不会自控, “饮食自倍,肠胃乃伤”,脾运失司,生化乏源,先天之肾得不到充养,阴血无以化生,心脾两虚而发诸症。
  在具体治疗用药上要注意治标与治本相结合。治标是指在辨证用药基础上根据患儿多动特点加用重镇安神之品,缓解症状,选用龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石等具有平肝潜阳功效又能安神的药物。现代医学研究认为:龙骨、牡蛎煎熬后有抑制骨骼肌兴奋的作用。在治疗心脾两虚时,应以健脾为主,脾运健才能生化有源,重用四君子汤意在于此。多动儿童一般睡眠差,故要重视佐用安神宁心之品,其中酸枣仁能益肝血而滋养,其水溶液有镇静、催眠疗效。治疗肝肾阴虚型时应以益肾养阴为重,因为肝肾同源,肾阴盛则肝之阴血充足,通过滋养肝肾,养血和血来柔肝敛阴,平潜肝阳。
  对于多动症儿童除药物治疗外,心理治疗也十分必要,应注意以下几点:
  (1)切不可歧视,否则会造成他们不应有的心理创伤,更不利于治疗。
  (2)教育与药物治疗相结合,药物治疗为教育创造条件,教育必须依靠家长、老师的身教及言教。
  (3)重视“正强化”,及时表扬,避免惩罚。
  (4)启发自觉,改造个性。他们的“可塑性”很大,要纠正已经偏移的个性,要持之以恒,循循善诱,启发他们的自觉性,有意识地磨炼、培养自我克制能力。
  (5)家长及老师不能对患儿一味迁就,这样不利于良好个性的发展。也不要总向患儿灌输“你有病”的思想,要让他觉得自己和别的孩子是一样的,但知道自己存在哪些问题就够了,不要给孩子增加心理负担。
  总之,小儿多动症虽属儿科疑难杂症,但并非不治之症,与中医辨证论治配合,心理治疗必可收到较好疗效。
    小儿多动症,又称为脑功能轻微障碍综合征。患儿的智力接近正常或完全正常,但却有不同程度的行为、性格等方面的异常。它的临床表现多为好动,做猴脸,双手不停地握伸;扭腰,走路用一只脚尖踢另一只脚的跟部。上课时注意力不集中,爱做小动作,无论傲什么事情都难以持久;贪玩任性,不遵守纪律。有些患儿还兼有学习困难,成绩大多不 力好。体格检查没有明显的神经系统阳性特征;脑电图检查。 聪约二分之一病人脑电图有轻度或中度异常,但无特异性。绝大部分临床表现至青春期减轻或消失。  “中医学没有小儿多动症这一病名,但对这些症状,有理     
  解为先天因素的,如《四库全书医部全录·颅囟科》有:”小 、儿三四岁,多作异常动静者,此先天或为不足之证,培养后天,多能自愈。“有理解为肝郁化火的,如《皇汉医学·儿规鉴》有:”四五岁小儿多动者,为小儿所欲不遂,肝郁化火,故多动烦惚,清肝之阳,烦动自除。“这些见解,都很可贵。
  据梁师的经验:凡小儿多动,学习时注意力不集中,表现为动作笨拙,写字不端正,画图时,让画圆的画不圆,让画方的画不方等,多为先天不足,后天护理不当,宜用梁师自拟的滋肝肾、养心神、填脑髓的阴平阳秘散治之:煅龙齿、炙板、煅牡蛎、炙紫河车、生熟地各20克,钩藤、白芍、茯苓、枸杞子各15克,黄连、远志、熟枣仁、山茱萸、麦冬各10克,炙甘草6克,共为极细末,每次暇3克,日服次,白砂糖水送服,有良效。
  如患儿多动,贪玩任性,不能满足要求时就大吵大闹,常与小伙伴打架等,多为后天护理不当,肝郁化火,宜用泻心平肝镇潜之熄风导赤散治之:柴胡、白芍、竹叶木通、生地、甘草各5克,茯苓、钩藤各10克,煅龙齿20克,龙胆草8克。清水煎服。
  本病必须家长配合治疗,要了解上述表现是病态,不要惩罚责骂,应多予关怀;对患儿学习成绩不好,要耐心地反复讲解,稍有进步,应予以赞扬、鼓励。

    多动症麦某,男,9岁,1997年3月16日初诊。其母代诉,个月前,学校老师说此儿近来上课不留心,时挤眉眨眼,手足躁动,学习成绩逐渐下降。父母屡教之不改,且在家中亦有此动作。到某医院作CT、脑电图、血象等多方面检查无异常,医说是神经官能症,大脑营养不良所致。其家颇丰裕,父母日以补品强之食,渐至厌食而动作更多。何氏细察之,患儿不时摇头耸肩,挤眉眨眼,撮唇弄舌,手足间有抽动。问其何故如此?答日:“不由自主。”精神无异常,性情稍乖戾而已。询知一向喜吃零食,烘炸食物、糕品饮料,日食不辍,正餐则进食甚少。近来纳呆食减,口臭便秘,夜烦躁动不宁,头汗大出,脉数,左弦右滑,舌苔黄厚,根部尤甚。此医刊所称之小儿多动症也。母问致病原因,何氏日:
  “病从口入。”令其摒绝补品,日进清淡饮食,先予保和丸大黄消积通滞,又用黄连、竹茹、灯心、象牙屑凉心清胃,安神除烦:
  莱菔子25克连翘15克神曲10克山楂20克麦芽25克陈皮5克半夏12克茯苓15克制大黄10克剂后去之) 黄连7克竹茹10克象牙屑8克灯心克(每日1剂此方加减服之半月,夜睡颇安,头汗亦减,清蔬淡饭,、进食稍可,惟多动如故。父母恐药过寒凉,问此时可进温补否?何氏日:“病仅稍好,脉弦滑不减,舌苔未净,是内热未清,若投温补,则如火上加油矣。”积滞既去过半,可于清心胃火之中,加入凉肝熄风之品,予黄连温胆汤羊角、桑叶、白芍、钩藤、蝉衣地龙
  黄连7克半夏10克陈皮5克茯苓20克甘草克竹茹15克枳实10克羚羊角5克 桑叶10克 白芍15克钩藤10克蝉衣10克地龙10克每日l剂。另每日服健脾开胃饮3次,此乃本院制剂,仿缪氏资生丸意,消补并行,调整脾胃功能,以增进食欲。
  此后胃纳日佳,抽动日减,精神状态日好,服至14剂,诸恙向安,间有轻微摇头,手臂抖动。舌苔退,脉象和,用育阴潜阳之剂善后:
  龟板20克龙齿20克石决明25克珍珠母25克太子参15克生地15克麦冬10克白芍15克甘草克枣仁10克石斛10克谷芽20克(此仿三甲复脉汤之意,而不腻滞也评析:儿童多动症,《实用儿科学》称之为“局部抽搐症”,属神经官能症之一种,古书少载。近年医刊间有报道,谓此病多动与弱智常见,病在肝肾。70年代初,惠阳一岁患儿,自顶至足,抽动不已,在我院治疗半年,用大剂补肾益髓、养血平肝之剂,配合西药补脑而愈j可知病在肝肾之言,确具至理。然此例则不然,由于父母溺爱,衣袋中有大量人民币,炸鸡虾饺,薯条奶,曲奇糕饼,以及各种饮料,日食不厌,每日三餐,略一沾唇而已。脾胃积滞蕴热,多累及肝,儿科方书谓小儿疳积常兼肝热,即是此理。肝热盛则生风,故抽动迭见,故先其所因,荡涤其积滞,清泄其实火,继而清心凉肝,调和肝胃,乃得渐愈。至于育阴潜阳之方,仅作善后调理,因此是实证,与肝肾虚者究有不同也。


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