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医患杂谈:医案辩证用药之打嗝暖气20121022讲课纲要

呃  逆
    呃逆是气逆上冲,喉间呃呃有声,声短而频,不能自制的一种病证。此证的轻重、预后差异很大,偶然发作的,可不药而愈;持续不断的,须经治疗乃能缓解;如果在久病、重病过程中见到呃逆,大多是病情转向危重的预兆。因此,其病机很不一致。一般实证,总以胃失和降、胃气上逆为主,或由于中焦受寒,或由于肝火犯胃,或由于痰阻气滞。
  如果在虚证,都由于脾肾阳虚肾不纳气,或胃气衰败,胃阴耗损所致。所以宋老认为:“呃逆一证,在辨证中必须把握脾、胃、肝、肾四脏,详察寒、热、虚、实四证。”可谓得其要领。

  病案:岳某,女,30岁,干部。胃病史6年,每遇情绪波动多复发。胃脘胀满,不欲饮食,呕逆吐苦,暖气呃逆。经胃镜检查,诊断为胆汁返流性胃炎、慢性浅表性胃炎.经治不愈。近2个月胃脘胀满加重,饮食不思,食后饱胀,暧气呃逆频作,隐痛连胁,呕苦水,时吐逆,问有泛酸,舌绛红、苔薄白,脉弦细。证系胆火上冲犯胃,胃失和降则呕哕,胆液外泄则呕吐胆汁,胃气逆则吐逆、上腹饱胀、胃脘痞满、嗳气泛酸不食,矢气较舒,大便不畅。诊为:反胃、呕逆、胃痞(胆汁返流性胃炎)。治宜疏肝降逆和胃为主。取降逆安胃汤加减。
  处方:陈皮15g、半夏15卧茯苓15卧甘草10g、枳实竹茹15卧白芍15g、代赭石25卧芦根25卧胆草.5g、黄连7.5g、山栀7.5g、生10片。经服12剂.呕逆口苦大减,痞满好转,呃逆平,饮食思进,情绪转佳,精神振作,诸症改善。仍宗原方连续继服18剂,胃脘胀满消失,反胃嘈杂平复,饮食如常,呕苦泛酸不显,诸症平复。
  胃镜复查:幽门开合正常,返流病变不显,临床治愈.未再复发。

  病案:海某,男,42岁,银行工作。胃病史7~8年。
  经常胃部不适,胀闷灼热感,食后胃胀益甚,隐约似痛。
  知饥不欲食,时有泛酸呃逆。曾人院胃镜检查,诊断为慢性浅表性胃炎、轻度萎缩性胃炎。经治疗效果不显。现病史:近半年胃脘痞胀明显加重。胃脘不时嘈杂不安、隐约作痛,食后暖气呃逆频作,口苦欲呕,心烦不寐,腑气不爽,排便不畅粘滞感,舌红少津,脉弦而细数。该病始于肝气犯胃、气机不行、日久化火、胃阴耗伤、胃络受损、通降失调。诊为:胃痞、嘈杂(慢性浅表性胃炎)。治法:疏肝养阴、和胃消痞。取方养阴消痞汤加减。处方:
  柴胡15卧半夏15g、甘草l。g、黄芩10g、西洋参5g.麦冬玉竹25g、白芍15卧黄连10g、吴萸5卧山栀log、莪术15卧金铃子15g。服药12剂,胃部胀气觉舒,痞满改善,嘈杂暖气明显好转.但有时呃逆、大便不畅。技不更方。仍宗原方加芦根25g清胃降逆、火麻仁25g润肠。继服剂,诸症改善,胃脘痞满消除,知饥能食,纳谷知香,口苦呕逆嘈杂消减,大便通畅。继进10剂,使数年反复发作之胃病平复,饮食如常,体力增加。经胃镜复查.粘膜病变较前显著改善。追访1年,正常上班,一切正常,未再复发。

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急性病出现之呃逆,即当辨证施治。在热性病中,过用苦寒之品伤胃,而至呃逆者,多属危恶之候。又有病久体弱或脾胃虚寒日久而出现之呃逆,则多主胃败之坏证,应大补脾胃,温中和胃,而不可用降逆之品。

  胃气虚弱寒邪内客患者张某,75岁,男,干部。
  患呃逆数年,屡愈屡犯。1个月前因饮食不当,呃逆又发。复又因用苦寒药伤胃,遂致呃逆频频,昼夜不已,呃声低微,腹部胀满不适,纳减神疲,时有咳嗽,吐痰不利,大便馘溏,舌淡苔薄,脉沉细而弱。证属胃气虚弱,寒邪内客。治以温中散寒、降逆止呃之剂。
  处方:
  炒柿蒂12克化刀豆10克公丁香6克砂仁6克姜半夏9克陈皮9克川朴8克荜茇6克良姜9克炙甘草6克生姜4片方中柿蒂苦涩,降气止呃;丁香温胃降逆;化刀豆、荜茇、良姜温胃散寒,降气止呃;砂仁、陈皮醒脾理气和胃;姜半夏、生姜降逆祛痰,散寒止呃;炙甘草补胃和中。
  二诊:服上方2剂,呃逆立止,咳嗽减轻,饮食稍增,脉较前有力。仍按上方继服2剂,诸症悉已。

  肝气郁滞横逆犯胃患者张某,女,21岁,学生。
  呃逆3个月,近日逐渐加重,言语对答时,亦未见歇止。胃脘胀闷,时有隐痛,牵及两胁,胸闷善太息,纳食减少,有肘泛酸水,舌苔白,脉沉弦。证属肝气郁滞,横逆犯胃。治以降逆止呃、疏肝和胃之剂。
  急用炒柿蒂30克水煎分2次服。
  二诊:服药后,呃逆明显减轻,今日未发作,惟觉胃脘胀闷,有时隐痛,泛酸食少,恶冷饮食,此胃寒也。再进疏肝理气、健脾温中之剂。
  处方:
  自芍12克青皮9克 自术9克茯苓9克砂仁克良姜9克生姜4克方中白芍、青皮疏肝理气止痛;自术、茯苓健脾补胃;良姜、砂仁、生姜温中降逆止呃。
  三诊:服上方3剂,呃逆停止,胸膈畅快,.诸症痊愈。

  按呃逆一症,总由胃气上逆动膈而成。凡胃气素虚,肝郁气滞,燥热内盛,痰浊中阻,皆能导致呃逆。故张景岳云:“凡杂证之呃,虽由气逆,然有兼寒者,有兼热者,有因食滞而逆者,有因气滞而逆者,有因中气虚而逆者,有因阴气竭而逆者。”诸凡所因,临证时须详辨之,然后分别采用散寒、解郁、清热、消食、补养脾胃、滋阴养液等法,此是治其本也。但呃逆之标必须刻刻顾之,无论何法,都须酌用止呃之品,如丁香、柿蒂。化刀豆筹味。以上两例呃逆,例1年高脏衰,久患呃逆,胃气本亏,复因寒凉伤胃冲肺(手太阴经脉,还循胃口,上膈;属肺);致成呃逆之症。胃失和降,气逆而上,故见呃逆频频,昼夜不已;胃气虚弱,故呃声低微,纳减神疲,腹胀便搪;寒气冲肺,故咳嗽吐痰。舌淡苔薄,脉沉细而小,皆为胃气虚、寒邪盛之象。应以降冲逆之气、温胃散寒之法治之,不数剂,呃即止矣。
  例2属情志不畅而日l起,《古今医统大全》尝谓:“凡有忍气郁结积怒之人,并不得其志者,多有呃逆之证。”病者证情,亦合于此。但呃逆之甚,尚属少见,曾经中西医多次治疗,都未获效。首先采用“急则治其标”的方法,先投柿蒂一味煎服(此乃治呃逆之要药,性苦平,归胃经,降逆止呃,用时须炒过,去其涩滞,经济简便),不意竞获大效,后继用常规洽法,疏肝和胃而愈。

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  呃逆的治疗
    呃逆是指胃气上逆动膈,气逆冲上,喉间呃呃莲声,声短而频,不能自制为主要表现的病证。俗称“打嗝忒”,古称“哕”,亦称“哕逆”。临床所见,偶然发作而轻微的大多能自愈;持续时间较长,或在较长时间内屡屡发生者常来就医;出现在某些慢性疾病如肝硬化、尿毒症、肿瘤危重阶段的则为胃气垂败之象,预后多属不良。
  于氏临床上对呃逆,除进行辨证治疗外,还有小半夏汤加味熏吸内服治疗顽固呃逆、伏龙肝煎液煎煮逍遥散治疗妊娠呃逆等经验,疗效确实,极有特色。

  (一)呃逆的辨证治疗
    1.病因病机于氏认为,呃逆总由胃气上逆所致。胃主受纳,其气以降为顺,正虚、邪实均可影响胃气下降。其发病原因,主要是饮食不节而损伤脾胃,如过食生冷或服用寒凉药物,寒气蕴蓄中焦,胃阳郁遏;过食辛辣煎炒、醇酒厚味,或服用温燥药物,燥热内生,胃腑不通,均可引起呃逆。而情志不遂,肝气犯胃;劳倦过度,牦伤中气,或年高体弱,久病不愈,致使脾胃阳虚;或热病伤津,或汗、吐、下太过,损伤胃阴,亦均能导致胃气不降,逆而上行,发生呃逆。
  2.分型论治于氏在临床上对呃逆常分成胃寒、胃热、肝气犯胃、胃阴不足和脾肾阳虚五型辨治。
  胃寒呃逆呃声沉缓有力,胃脘胀闷疼痛,得热则舒,遇寒加重,苔白,脉迟缓。治宜温中、散寒、降逆。用丁番散加味治之:
  丁香log,高良姜6g,柿蒂6g,炙草lOg,吴茱萸6g,半夏lOg,陈皮log,厚朴lOg。
  胃热呃逆呃声洪亮有力,口臭,烦渴,面赤,便秘,苔黄,脉滑数。治宜清胃、降气、止呃。用竹叶石膏汤加减治之:
  竹叶lOg,生石膏30g,沙参lOg,麦冬12g,半夏lOg,甘草lOg,柿蒂6g,竹茹肝气犯胃呃逆呃逆频作,胁肋胀满,头晕目眩,口苫咽干,女子月经不调,乳房胀满,舌红苔白或黄,脉弦。治宜疏肝解郁、和胃降逆。用逍遥散加味治之:
  柴胡12g,芍药lOg,当归12g,茯苓12g.白术lOg,炙草lOg,生姜lOg,薄荷6g,半夏lOg,代赭石20g,竹茹。
  有热者,可加丹皮Og,栀子lOg。
  胃阴不足呃逆呃卢急促,口舌干燥,心烦口渴,舌红少津,脉细数。治宦生津益胃、降逆止呃。用益胃汤加减治之:
  沙参lOg,麦冬12g,生地15g,玉竹lOg,石斛lOg,柿蒂6g,枇杷叶lOg。
  脾肾阳虚呃逆呃声低微,面色苍白,畏寒肢冷,食少便溏,腰膝酸软,舌淡苔白,脉沉细。治宜温补脾肾、和胃降逆。用旋覆代赭汤加减治之:
  旋覆花lOg,代赭石20g,党参12g,炙草lOg,生姜,半夏lOg,茯苓12g,陈皮lOg,干姜lOg,附子lOg,丁香lOg,柿蒂6g。
  无肾阳虚者,去附子、干姜。

  3.典型病倒姜某,男,11岁。1992年3月加日就诊。患儿二日前因食后吸人冷气,遂致呃逆久久不止。其病之发,每于进食时呃声频频,饮热汤、食热粥后稍有缓解,但移时复呃如故。诊其脉沉弦,舌淡红,苔薄白。凉长诉说患儿平素畏寒、肢冷、少动。辨证当属脾胃阳虚之人感寒,寒气客胃,胃气上逆。治宜温胃散寒、降逆止呃,方用旋覆代赭汤加味。处方:
  旋覆花lOg,代赭石20g,党参12g,炙草lOg,生姜,半夏lOg,柿蒂6g,砂{一6g,芍药20g,枳实lOg。
  水煎服,一口二次。
  3月26日复诊:服上方4剂,呃逆大减,略感胃脘胀满,余无他症,前方增损,再进3剂,其病告愈。

  (二)小半夏汤加味熏吸内服治疗顽固呃逆
    1.基本处方:
  半夏12g,生姜12g,砂仁tOg,荔枝核lOg,白酒。
  前4药打碎,白酒浸泡一小时,温火煎煮数沸,待酒气上升时,患者张嘴频频吸纳。轻者熏吸后呃直止。数沸后,取待温,分二次服用。多数患者1剂即愈。不愈者可再服1剂。
  2.方义小半夏汤原为张仲景为治疗“呕反不渴,心下有支饮”
  及“诸呕吐谷不得下”的病证而设。因呕吐、呃逆皆因胃气上逆所致,故于氏取其和胃散饮、降逆止呕之功用治本病,乃异病同治是也。砂仁温胃宽中,除脾胃之滞气。荔枝核性温,主人肝经,“行散滞气”(《本草纲目》),解肝经之寒凝。
  此四药皆力治呃常用之品,用之无奇。该方妙在用白酒煎药,可升发阳气,通阳达表,促进肝胃寒凝之滞气迅速消散,抑郁之气机舒畅,上下畅达,清阳自升,浊阴自降,肝胃得和,故可使呃逆覆杯立t。

  3.典型病例葛某,女,48岁。1998年5月13日初诊。患者一周前与他人呕气并喝凉茶后出现呃逆,不能自制,经中西医治疗无效,故求于氏诊治。刻诊:呃逆频作,约10分钟呃5次,胁肋胀满,头晕口苦,舌红苔白,脉弦。证属情志失调,肝失疏泄,肝强犯胃并寒邪客胃,胃阳郁遏,胃气冲卜,所致之呃逆。治以疏肝理气、温胃止呃,用小半夏汤加味熏吸内服。
  5 J J l5日,患肯来诊所诉说按要求治疗,熏吸后呃逆减半,又分二次温服,当晚呃逆全止,至今未再复发。

  (三)伏龙肝煎液煎煮逍遥散治疗妊娠呃逆1.基本处方柴胡12g,芍药lOg,当归12g,茯苓12g,白术log,炙草lOg,生姜lOg,薄荷6g.半夏lOg,代赭石20g,竹茹,砂仁6g,伏龙肝30g。
  伏龙肝布包煎汤,以此煎液煎煮上药二次,分二次温服。
  适用于各种类型的妊娠呃逆,辨证要点同肝气犯胃型呃逆,若兼胃脘胀满、于足不温、神疲食少者,加干姜lOg,吴茱萸6g;兼胃脘嘈杂,心烦躁扰,口苦口干者,加丹皮.栀子lOg,黄连6g;兼大便干结,加枳实lOg,槟榔
  2.方义妊娠呃逆的基本病理是“冲气上逆,胃失和降”,最常见的膘因是胃寒和胃热。如过食生冷瓜果或过食辛辣香窜、煎炒烹炸等,都有叮能引起寒邪蕴胃或热结胃腑。妇女孕期有其特殊的生理改变,一者孕期需聚血以养胎,肝藏血的功能常显不足,易于发生肝失疏泄的病变;二者女子以肝为先天,原本即易发生肝失条达、情志失调,孕期肝藏皿功能不足,则更易发生肝郁气滞、肝气强盛的病理变化。而肝失条达.疏泄失职,肝气犯胃,胃气亦会逆上。所以妊娠呃逆最常见的证型即是肝气犯胃。于氏治疗肝气犯胃型呃逆,立疏肝解郁、降气止呃之法,主用逍遥散加味。但对妊娠呃逆,又专用伏龙肝煎液煎煮,可谓匠心独具,临床确有显著疗效。伏龙肝温中止血,既能止呕止呃,又能治疗各种虚寒出血,特别是《本草纲目》指出:伏龙肝能“妊娠护胎”。故本方既可治疗呃逆证候,叉顾及到了妊娠的特殊情况,困人制宜,涩血安胎。全方共奏疏肝和胃、止呃安胎之功,所以妊娠呃逆用之有效。

  3.典型病例王某某,女,28岁。1996年3月11日初诊。患者自昨天起频频出现呃逆,不能自制,因自身孕四月,恐伤胎,一,故今日一早即来诊所求治。r氏诊之,两脉俱滑,稍有弦数,舌红、苔薄白。询问症状,自诉心烦躁扰,口苦口干,大便较硬。证属肝失疏泄,肝气犯胃,胃气逆上。治宜疏肝和胃、降逆止呃、理气安胎,方用逍逼散加昧:
  柴胡12g,芍药log,当归12g,茯苓12g,白术lOg,炙草lOg,生姜10g,薄荷6g,半夏lOg,代赭石20g,黄连,丹皮lOg,栀子lOg,枳实lOg。
  伏龙肝30g布包煎汤,以此煎液煎煮上药二次,分二次温服。
  3月18日复诊:上药服3剂,呃逆大减,心烦、口于也有减轻,又自服2剂,呃逆全止,至今未再复发,余证皆消.病告痊愈。


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