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医家荟萃:邢斌应用附子的医案之五:桑菊银翘合附子细辛同剂治疗感冒1例详析

感冒是临床最多见的疾患之一,常见风寒、风热、风燥、暑湿等类型,也可遇见病机较复杂的表寒里热、阳虚、阴虚、气虚、血虚感冒等类型。这些证型及治方已为大家所熟悉。笔者曾遇一阳虚之体,感受风热,既伤其阳气,又损其阴津的复杂案例,采用桑菊银翘合附子细辛同剂治疗,取得较好效果。现将其病情和辨证、治疗经过作一介绍并分析如下。
[病案]
施某,女,42岁
初诊:2003年12月4日
2周前出现咽痛,继之鼻塞流涕,咳嗽。几天后又出现背心发冷、纳呆。一周后右眼充血胀痛,在上海嘉定某医院就诊,见右结膜充血(+++),角膜(-),瞳孔(-),诊断为右眼结膜炎。给与病毒唑液、信利妥液滴眼,金霉素眼膏涂眼,抗病毒口服液口服,用后无效故来就诊。刻下:咽痒而咳,痰少,鼻塞,口干,后脑不利,背心发冷,纳呆,大便日行而干,右眼充血胀痛。病程中无发热,病初无恶寒。平素在冬天较常人为怕冷,但无背心发冷现象。平素也不口干,大便日行而通畅。检查:右眼结膜充血明显,咽部充血,两肺呼吸音正常。舌淡红而胖,苔薄白,根部淡黄腻,脉细。
辨证:阳虚为本,感受风热。
处方:桑叶30g,菊花30g,银花15g,连翘15g,制附子9g,细辛2.4g,蒲公英30g,羌活9g,板兰根30g,桔梗9g,生甘草12g,葶苈子(包)18g,杏仁9g,马勃(包)4.5g,天竺子9g,天浆壳7只,炙百部15g,5剂。
上方煎3次,每次煎15分钟。前2煎内服,第三煎再加蒲公英30g,用药汁熏蒸头目。
二诊:12月9日
用药1剂,背心发冷、后脑不利消失,自觉鼻子通畅。3剂,咽痒咳嗽、右眼充血明显减轻。现唯稍感咽部不适,早上偶有咳嗽。处方以止嗽散加味善后,2剂痊愈。
[分析]
本例感冒病程较长,症状较多,特别是一些症状或表现为热象,或表现为寒象,辨证颇有难度,治疗更属不易。归纳起来,有3大难点,试作分析如下。
难点一:背心发冷是风寒还是阳虚?
风寒袭表和阳气亏虚均可导致背心发冷。但患者发病之初并无恶寒,亦无背心发冷,而是4、5天后出现的,不象是感受表邪,而象是邪气伤正之后引起的。联系患者平素在冬天较常人怕冷,舌淡红而胖,故判断是阳虚所致。
难点二:背心发冷、舌淡红而胖与口干、便结、右眼充血、舌苔薄白而根部见淡黄腻并见,当辨为寒还是热?
患者既有寒象又有热象,而套用常见的感冒病机均不适用。经再三询问,得知其平素不口干,大便日行而通畅,在冬天较常人为怕冷,而判断为阳虚之体,感受风热。风热侵袭肺表故鼻塞、咽痛、咳嗽,风热上攻故右眼充血,风热渐有入里之势,故口干、便结,舌苔薄白而根部见淡黄腻。因其素体阳虚,故舌淡红而胖,脉细,风热外邪损伤正气则阳气不能温分肉故背心发冷。
患者的这一病机似乎与以往常规的感冒病机不符合。人们印象中阳虚者感风寒,阴虚者感风热,怎么这里是阳虚者感风热?这里牵涉到对发病的内外因的正确理解。机体发病过程中,体质与病邪之间,体质发挥的是内因的作用,病邪发挥的是外因的作用。阳虚者易感风寒,阴虚者易感风热,实际上说明的是不同的体质对不同的病邪具有不同的易感性,而在发病过程中也具有不同的倾向性。但另一方面,病邪作为外因也发挥了一定作用,特别当病邪较为强大时,也可起到主导作用。本案就是阳虚之体,感受风热较盛,既重伤其阳气,又损其阴津。
难点三:虽明其理,但如何处方?
明晓本案病机,却无成方可用,唯有借鉴古方制方之理而自拟之。本案的处方,就是根据麻黄附子细辛汤等扶正解表方剂制方之理变化而来,取疏散风热与温阳祛寒两法合于一剂。重用桑叶、菊花30g疏风清热明目,银花、连翘、蒲公英助其解表清热,葶苈子、杏仁利肺气,桔梗、生甘草、板兰根、马勃清咽喉,天竺子、天浆壳、炙百部止咳嗽;另一方面,附子、细辛温阳散寒,而羌活为足太阳引经药,导阳气通达后脑、背脊。诸药合用,表里兼治而并行不悖。同时应用外治之法,以方剂第3煎加蒲公英乘热熏蒸,既使药力从口鼻而直达上呼吸道,又使药物直接作用于眼部,内外同修故奏效颇捷。
又按:此案治愈后,笔者阅读《李继昌医案》与《儿科名家徐小圃学术经验集》,发现李氏治“秋燥”案、徐氏治“丹痧”案与本案有相似之处,再作讨论如下。
李氏治秋燥多宗雷少逸之法,凉燥每用桂枝汤加荆芥苏叶、杏仁、前胡陈皮等辛苦之剂以苦温平燥;温燥则以杏仁、前胡、陈皮、桔梗、玄参麦冬、牛蒡、贝母等甘寒之品以滋阴润燥。但曾治一男性,32岁,秋感凉燥,无汗恶寒,咳嗽少痰,咽干痛,舌红苔薄少津。认为既有凉燥客表之证,并有化火劫津之象,若本凉燥治法则恐津伤更甚,依温燥治法又惧寒为所遏,故宗凉燥治法,又佐以凉润之品,庶无津伤及凉遏之弊。方用:荆芥、杏仁、陈皮、川贝母、玄参、牛蒡子白前、桔梗、麦冬、淡豆豉葱白射干。本例秋燥之表现,也不合常规,但李老能灵活变通,巧妙地融温凉方药于一炉,一剂即愈。但笔者还有别解:患者舌质红,也可能是阴虚体质却感受凉燥。而处方也就可看作是疏风散寒治标而养阴润燥治本。当然这只是纸上谈兵而已,具体情况已不可考。但是无论如何,细心体察病情,发现异常信息,能够不守常规,知常达变,或许就能走出一条新路。而所谓路,鲁迅说过,世上本无路,只是走的人多了,便有了路。常法与变法也是相对的,本来是变法,但大家都在思考,都在用,也就成为常法了。不管是感冒还是其他疾病,都是一样的。
至于徐氏治外感热病,用附子与清热药同用之医案甚多。唯有“丹痧”一案,明确指出“阳虚之质,感受时邪,治予兼顾”,使读者明了其如此用药之深意。可惜的是,或许诊务过于繁忙,患者的脉证记述甚简——“丹痧密布,遍体肌红,身热汗微,喉关白腐,脉濡数,病已四日,白苔未化,不渴溺清”。药用荆芥穗、炒防风、牛蒡子、射干、马勃、蝉衣、桔梗、甘草、黄附片、活磁石。最后也缺乏复诊资料。但这一例,也还给我们以启示。疫病之病邪是强大的外因,平人、阳虚者、阴虚者都有可能感染病邪。热病多伤人阴分,要顾护阴津,这是常理。但这三类人处置还不尽一致:平人速去其邪,即可能较易恢复;阴虚者更要重视养阴;阳虚者不要忘记扶阳。这是我的理解。
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