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婚 否 已婚
性别，年龄 女，38
现在主要症状： 本月6号来的月经，现在还有点晨起小便后带点点枣红色血，而且最近几个月小腿总是发凉，前两个月月经周期不怎么正常，之前都是24天一个周期，上个月1个半月才来的。口渴 喜欢喝水，我是口特别容易渴
主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。)：
最近不知道是否是吃
辣椒的原因，这次月经期间有几天感觉小腿发凉，就艾灸背上的腰部和小腿后，小便突然感觉痛，没有在意，后来月经都感觉干净了，吃了一次辣椒，突然小便又有点枣红色血，不多
现正在服用的药：
有时候喝酵素
哪些情况能加重病情：
吃辣椒，光脚丫后脚丫 腿会立马感觉不舒服，我往年没有这种状况
现在是否艾灸：偶尔艾灸腹部 腰部
是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？
最初发病的年份月份（请一定认真填写):
病情加重的年份月份（请一定认真填写):
发病的时辰:
发病时的典型症状
西医病名：
发病季节：
发病原因：
是否长期用过激素： 是否大量用过消炎药： 是否做过手术：
以下括号内属于自己的症状用红笔标注面色：黄，黑， 无光泽
眼象：白睛颜色：色青，有血丝 有瘀斑，眼下颜色淡粉红
出汗情况 有汗，活动出汗多，脸上 背上出汗
耳 月经期间经常会
耳鸣，左边耳鸣次数多
目： 稍微有点干
口： 口渴 喜欢喝水， 有点溃疡，口里面有点腻，有点口臭，
鼻： 月经期间经常左边眉
头痛腹 凉喜热，
外阴：这几天晨起小便外阴里面有点，痛，如烧
腰 酸，
腿：脚腕到上面15厘米感觉凉，有时候凉得痛艾灸后会好受些
足：光脚丫在木地板走会感觉凉，不舒服
足跟光脚丫在木地板走会感觉凉，不舒服
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
括号内属于自己的症状用红笔标注饮（多喜温)：
食（多，喜面，喜粥，厌油腻)：
睡眠（多梦)：
大便（一天晨起一次，粘，不怎么成形
小便（这几天晨起小便有灼热感。小便有疼痛，然后带点枣红色的血不多)：
房事：（无 )
皮肤情况（夏天胳膊上面容易长
痱子)：
月经： 24天一次，每次10天左右干净，枣红色，无血块，不
痛经白带： 月经后有时候会有水样白带 有点腥
4、请回答身体有如下哪些症状（
属于自己的用红体字标注)
发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，
腹泻，
便血，
尿血，
吐血，鼻血，
牙龈出血，心烦，易恐，肢体
震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，
早泄，
阳痿，不孕。
5、七情何者为重
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)
6、过去曾服过的药物及疗效。
