伤寒杂病:《伤寒论》太阳病病机分析

《伤寒论》六经中，太阳主表，职司卫外，为六经之藩篱。一旦外邪侵入人体，太阳首当其冲，卫外功能失于固密，邪正交争于表位，即发为伤寒或中风，这就是太阳病经证的主要病机。太阳中风之自汗出，脉浮缓；太阳伤寒之无汗，脉浮紧，都是卫阳不足、太阳失司的表现。但历代医家对此认识多有欠当之处，或说太阳病经证病机为风伤卫，寒伤营；或说为寒伤卫，风伤营；或言风寒两伤营卫；或谓不在所伤之风寒，而在机体之强弱等等。笔者认为均不能正确反映太阳病病机。
　　
       营阴守于内 卫阳护于外
　　
       营卫生于水谷，营为水谷之精气，卫为水谷之悍气，营行脉中，卫行脉外，有表里之分，阴阳之异，这些概念，在《内经》中都很明确。但在《伤寒论》的许多注释中，与《内经》不一致。如《伤寒论讲义》在病理机制一节说：“太阳主表，统一身之营卫”，将营卫都归属于太阳所统摄。
　　
       由水谷化生的精微分营气和卫气两类，营在脉中，卫在脉外，营属阴，卫属阳，阴主内，阳主外，营阴守于内，卫阳卫于外，二者具有相辅相成的密切关系。所谓“阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也”，“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”（《素问·生气通天论》)。因此，营与卫是一种阴阳、内外、表里之间的关系，尽管运行营气的脉上下、表里无所不至，但它在任何地方都伴随着脉外卫气的防卫，并不是直接处在没有卫气护卫的位置上。《伤寒论》虽指出了太阳主表，但并没有统司一身营卫的意思，说太阳统一身之营卫，这显然是后人的误解。这里主要是混淆了卫外功能和体有部位的概念，实际上，即便是体表络脉，也有一个卫气的保护层次。因此，不能把太阳主表的功能结构与人身的体表部位等同起来。
　　
     说太阳统司营卫，也因为《伤寒论》53和54两条谈到了营卫问题。但这两条所说营卫，是从营卫相互依存、相互为用的角度而言。自汗出为卫气不和，病变重心在卫而不是营。调和营卫，是从治疗卫气入手，使营卫和谐，卫外功能固密，并不是说营也是表。至于97条所言“营弱卫强”，营弱，则卫气不可能强，言强，则是从“邪气盛”的角度说表邪实。因此，病变也是在卫而不是在营。
　　
     营、卫之间，营阴而卫阳，营里而卫表，在病理过程中容易相互影响，但并不能认为都是太阳所统司，太阳只统摄卫气，不主司营气，即使太阳请战有营阴外泄作汗时，也不能就认为太阳司营，即如太阳病出现鼻衄、咳嗽、呕吐等证时，并不能认为太阳也统摄血液、肺脏、胃肠，是一样的道理。
　　
     太阳病是卫气受损
　　
     张仲景著《伤寒杂病论》，是自成一家之言，但其学术理论的渊源则来自《内经》，所论卫气的功能当然也本于《内经》。
　　
      《内经》中卫气的基本含义是指固护体表的卫外功能，如“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也”（《灵枢·本脏篇》)，“卫行脉外”（灵枢·营卫生会篇)，“阳者，卫外面为固也”（《素问·生气通天论》)。卫气运行于脉道之外，充盛体表，调节皮腠，抗御外邪。因而“卫气和，则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”（《灵枢·本脏篇》)。对外界环境的适应中，主要是卫气“司开合”的机能。如天暑汗出，毛孔开以泄汗排热；天寒腠理闭密，毛孔闭合以保持体温。
　　
       在病理过程中，汗出是卫气调节功能的表现。伤寒或中风均为外邪所中，无论是风是寒，不可能越过卫气的防御面先损伤营气，或风、或寒伤营的太阳病病机都是片面的。
　　
     再从伤寒、中风的两个主方看，也应当认为是用于调整卫气开与合的功能。中风有汗，是卫气“合”的功能受损，桂枝汤用桂枝辛温助卫表之阳，芍药酸收，与桂枝配伍，是加强卫气“合”的作用，卫气开合正常，汗不妄泄，起到了保护营阴的作用。伤寒无汗，是卫气“开”的功能受损，亦用桂枝辛温以助卫阳，但不用芍药酸收，而用麻黄的宣发以恢复卫气“开”的功能。二方都是围绕着卫阳的“开”、“合”来施治的，目的就是恢复卫气的调节功能。因而，太阳病就是卫气受损的病证，外邪入侵首损伤的就不应当是营。
　　
     卫气不足 外邪所中 开合失司
　　
      《伤寒论》中，关于伤寒与中风、表实与表虚、伤营与伤卫的主要区别点在于有汗与无汗，弄清太阳病汗出与不汗出的原因，掌握太阳病的发病特点，也将有助于澄清伤营伤卫的问题。
　　
      《内经》说：“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》)，邪气侵入人体，只有当卫气不足以抵御外邪侵袭时，才会产生疾病。寒伤于人，因其性收引，故容易促使卫气“合”的功能亢进，汗不得泄，出现无汗的证候；风伤于人，由于其性开泄，故与寒相反，造成病理上的只开不合，汗液外泄，出现有汗的证候。因而，无论是风是寒，影响的是开是合，都是损伤卫气。从外邪的直接作用看，引起太阳病发病并没有损伤到营或其他。至于汗泄而影响营阴，郁遏阳气影响脾胃机能的升降等，是伤卫气后对其他系统功能的损伤，不是太阳病发病的必然证候。
　　
       风伤卫，开而不合；寒伤卫，合而不开。涉及到关于病因性质的区分，及对病因与证候关系的认识。因而，联系到理、法、方、药一整套理论体系而言，将引起太阳病的外邪按风、寒来分类，不仅是为祖国医学理论体系服务（如六yin病因理论)，也是为了更好地指导临床的选方用药。如针对风邪之性开泄，须用芍药类的酸收；针对寒邪之性收引，便需麻黄类的宣发了。
　　
     根据《内经》“正气存内，邪不可干”关于发病的认识以及“邪之所凑，其气必虚”、“百病之始生也，必先中于皮毛”的论点，太阳病的发生，其基本病机应该是：卫气不足，为外邪所中，开合失司，因而形成伤寒或中风。
　　
       说风伤卫、寒伤营，或寒伤卫、风伤营皆忽略了营卫的层次，有悖于营卫理论。言风寒本为一气，形成汗出与否主要是体制问题，则又忽略了祖国医学理论中关于病因的认识，因为风、寒各为六yin之一，六yin性质不同，用药就须有别，仲景分出风、寒，即告诉人们不得混淆六yin的概念，指导医者根据不同的病因和不同的症状，作出不同的治疗方法。

[ 本帖最后由 梁知行 于 2007/5/24 13:30 编辑 www.med126.com]
－－－－－－－－－－－我是伤寒初学者,这几日正在看太阳篇,读了先生美文,让我感觉抓到了太阳病的主线,所有概念\药理一下清晰了很多,非常感激先生指点!望先生不吝多发表一些类似心得,以提携后进,造福苍生.
－－－－－－－－－－－有理！太阳病以开合失司来解释便可清楚许多。本人多年前的一个案例可为之佐证：大约5、6年前，有一男性患者，主诉自汗，动则汗出，余无不适，其脉浮紧，显非桂枝汤证，因与麻黄汤，麻黄改为麻黄根，三剂即愈，至今未复发。用楼主的观点解释，似乎很容易。
－－－－－－－－－－－
    自汗，动则汗出    分明是气虚所至.       其脉浮紧         分明是麻黄汤证,.但桂枝汤证亦有脉浮紧者,<伤寒论>已明之.此正是桂枝汤证,而用麻黄汤非也!而又去麻黄变麻黄根.方无麻黄不可名为麻黄汤.加麻黄根代桂枝汤中芍药可也!桂枝散外邪,麻黄根代芍药止汗!是此理.
－－－－－－－－－－－谢谢！
－－－－－－－－－－－为后学上了一课.
－－－－－－－－－－－太阳病是肌表的阳郁症。气血不和之痉挛症。
毛孔洞开，则阴阳俱泻，汗出阳泻阴血亦泻，故以桂枝白芍阴阳双补。毛孔紧闭，则毛孔作为虹吸管道闭其一端而气血不至，失其润泽体表的功能。原本用于温熏体表的阳气推动力量郁滞作热。伤气伤阴，也是气血两亏也要桂枝白芍两补。然需开通管道，故加以管状辛温之麻黄助之。以管通管。皆需阳足，阴足以能克复。复者，阳足阳伸而管道不痉挛也。
－－－－－－－－－－－阳郁之病伤于管道。不是洞开就是紧闭。痉挛症也。因痉挛故，血脉不和，组织失养。清阳不上，浊阴不降。门户失司，逻辑混乱。怪症丛生。
－－－－－－－－－－－知行以为,<<伤寒论>>中用了三分之一的篇幅来讨论太阳病,这本身已大有深意!

仲师是要告诉后世的为医者,太阳经乃是病邪出入之门户.为医者能把太阳经给患者好好把守住,则许多病定不必让医者为之焦头烂额!

俗语说"伤风不治变成痨"就是对医者把不好太阳经这一关可能会出现的后果一个最好的注释!
－－－－－－－－－－－知太阳，中医知。