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您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 民间中医 > 正文:小柴胡汤的临床应用
    

伤寒杂病:小柴胡汤的临床应用

柴胡汤的临床应用
(一)少阳病的特点:
病位:手足少阳经脉
成因:a.外邪直接侵犯少阳经腑
     b.邪由它经传来, 太阳→少阳
               厥阴→少阴
               无阳明传少阳。∵阳明居中,主土也,…无所复传。
生理(三个角度)
⑴经络 循行部位见症:偏头痛、目眩、胸胁苦满。
   皮部,外内分别影响太阳、阳明。
    ⑵腑 a.胆:藏精汁,寄相火,主疏泄
        精汁排放贮藏有度 阳明可降(胃肠);太阴可升(脾)
        相火(《内经》称一阳) 见下述阳气
                   里气调和
        主疏泄、决断→正常  情志调畅 否则默默不欲饮食…
                   全身气机的调畅
      b.三焦:水火气机的通道,气化的场所,内寄相火。 焦:燔之近炭也。《内经》:三焦膀胱也,腠理毫毛其应。 
    ⑶阳气:一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。柯韵伯:如日初出,不亢不烈。
      太阳主表;阳明主里;少阳主办表半里(不表不里)――少阳主枢
      太阳主表 其气畏闭,发汗以启闭
      阳明主里 其气畏亢,清下以平亢
      少阳主枢 其气畏郁,和疏机解郁结
少阳病的证候特点:
⑴经腑同病 (与太阳,阳明经腑分开不同)
⑵易化火,易气郁 (治要)
⑶易生水,生痰,生饮 (与三焦气机失畅互为因果)
⑷易兼太阳表气不和,阳明太阴里气不和
(二)小柴胡汤的方义
 1.组成 柴胡:解经邪  针对   解郁  针对
             经腑同病      易气郁化火
      黄芩:清胆热       清火
           辛散 助柴胡以解郁
       生  化痰消饮去水  针对证候特点⑶ 
       半夏  和胃,降逆止呕 针对证候特点⑷
       人参  半个 助少阳正气以祛邪
       甘草  理中             小阳抗邪不力,
       大枣  /四君 补太阴正气,防邪传太阴 邪气可入三阴之表-太阴
 2.服法:以水一斗二升,煮取六升去滓,再煎取三升,每服一升
考据 煮:药物加水后在火上加热煮沸的过程. 煎:《方言》有汁而干谓之煎 (将液汁状的物质加热浓缩的过程,如蜜煎方),煎又可称“空煮”《金匮》晋唐以后煮煎含义混淆,按当时语言修改了.故《金匮》非仲景原样。如:麻黄升麻汤作分。铢(分)两钱厘。6铢=1分,4分=1两。但在散中,如四逆散、三物白散,用分=份,作为剂量比例,非衡重单位。熬:火干也,《方言》凡以火而干五谷类,自山而东,齐楚以往谓之熬,关西陇冀谓之火备,秦晋之间或谓之炒。不同字词一意义。如:杏仁熬黑,巴豆熬去油(巴豆不去油,力大如老牛。)。猪肤汤:白粉熬香。稻曰白。《伤寒论》龙牡都写熬,故龙牡均为生品,非煅制。渍:浸泡。如大黄黄连泻心汤,不取大黄苦泻,防止直下肠胃,非煮泡5~10分钟,10~15分钟优。烊:把胶质药物在热药液中熔化的过程。(一般可压碎,放入热水中,不化者应为伪品。)
 考《伤寒论》煮后再煎者七方,均为和解剂。调整半表半里之枢如:小柴胡汤、大柴胡汤柴桂干姜汤三方。 调整中焦半上半下之枢:三泻心汤,旋覆代赭汤四方。
 煮后再煎有利于方剂寒热并行、攻补同施。傅延龄实验:小柴胡汤中柴胡去滓再煎,提高解热作用。
仲景用小柴胡汤:
少阳受邪,经腑不和 (第96、97、263、264、265、266、379条)
a.经邪:目赤,耳聋(两耳无所闻),头痛(侧),胸中满而烦。
 满:水满谓之满(mǎn);气满谓之懑(mèn)《史记》通用“满”。汉后作懑,再后闷,简化为闷
 烦:胆火扰心,足少阳胆经经别贯心→烦 ;足太阳经别当心入散→下焦蓄血见其人如狂 举例:协和医院,部分心脏病兼见肝胆系统病,治愈肝胆病,则心脏病缓解。名之“胆心病”。
 胁下硬满(自觉),往来寒热(自觉)--寒邪在经,少阳阳气抗邪之力差,正邪交争互有进退,邪胜则寒,正胜则热∴重点是解经邪。
 柴胡半斤(125g)黄芩三两(45g)生姜三两(45g)半夏半升(45g)人参三两(45g)甘草三两(45g)大枣十二枚 三服1/3为一次量:如下:柴40g芩15g姜15g夏15g参15g草15g枣4枚 
 对于“柴胡伤肝阴”:从临床看病人无肺肾,肝阴不足又得少阳病,必用柴胡大量。柴胡解热用20~30g 解郁10g 升阳3~5g(例:补中益气汤); 如病人伴有肝阴不足:如一贯煎 解郁疏肝用川楝子代之;林黛玉肺肝肾阴虚肺结核,盆腔结核),王太医用鳖血拌柴胡――因人而异。 黑龙江解热用上量开;北京,柴胡20~30g余10g――因地而异。
b.腑热:口苦(干苦):少阳郁火上炎,清晨重
  主症 咽干: 少阳郁火伤津(轻于阳明热症)
     目眩:少阳风火循经上扰。(目赤是经症,而目眩是自觉头晕目眩的腑症)
     嘿嘿不欲饮食(心中不爽快的感觉):胆气内郁,胃气失和。精神抑郁症
     心烦喜呕:少阳胆腑郁热,胃气不和(少阳病指标)
     呕而发热:少阳胆腑郁热,胃气不和。邪入胆腑,少阳内寄相火,故为       
      持续发热,伴呕吐,在经时为寒热往来。 故持续发热呕吐重时多用
  主症  芩以清腑热,寒热往来重时多用柴胡以解经邪。
     舌苔:苔白或淡黄、薄黄(小柴胡汤)而大柴胡汤是干黄、燥黄、老黄。
     脉:弦细、沉紧(凡2见)
       弦细是由于肾上腺素分泌多(应激状态)血管紧张度高
       沉紧是由于长期精神抑郁紧张,气郁体内不外达 外症见面色无光,肘膝以下发凉
  或见证:或渴(胆热伤津重),腹中痛(太阴脾弱不和,胆木克脾),心下悸,小便不利(三焦失畅,水邪内生,水气凌心),咳(水邪犯肺),身微热(太阳表气不和)
三阳同病(99条) 
身热恶风(病在太阳);颈(少)项(太)强(太少经气不利);胁下满,少阳经气不利,手足温而渴(阳明有热)……三阳同病――小柴胡汤和解疏机,治同少阳。  《伤寒论》中三阳同病有2条:a.219条:阳明内热重-白虎汤;b.99条:太阳外邪,阳明内热均不重-小柴胡汤
少阳不和,太阴脾虚(100条)
少阳阳脉涩,阴脉弦(沉弦),法当腹中急痛。 按:为火旺脾虚脉象。法,犹理也,义隔而通。肝木克脾土,先与小建中汤和里缓急,“虚人伤寒建其中”,少阳症不瘥者,再用小柴胡汤和解少阳。后述柴胡桂枝干姜汤(少阳兼太阴里虚)
少阳不和,兼阳明胃热(229、230条)
229阳明病,发潮热,大便溏(非阳明燥结)小便自可(可,犹“宜”也。从此点看大便溏亦非热结旁流)――阳明热郁而非热结――小柴胡汤
230阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤(说明非燥热阻结,而是少阳气郁致阳明胃气不畅),上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。按:伤寒,虽有阳明病而呕,不可下也。∴呕非阳明病。
  5.少阳不和兼太阳表邪(101)
    伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱。抓主症+病机。
  6.差后复发热(394)
    伤寒差以后更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之(桂枝汤),脉沉实者,以下解之(大承气汤)。
  7.热入血室(胞宫)
   a.外感病期间,来月经。/b.经期患外感。/c.月经初净患外感。……血室空虚,邪入血室,与血相结。→2组症,如下:
肝经失和,胁下满痛,如结胸状;幕则谵语(肝不藏魂)→刺期门,随其实而取之。  
少阳之气不和-寒热交错(例:恶露不尽):小柴胡汤+茜草丹皮赤芍等凉血止血
后世&现代用小柴胡汤:
和疏机,解郁热,达三焦……攻补兼施,寒热同调,温而不燥,寒而不凝。热病用之解热,郁症用之可解郁,配合各种补药而祛邪,配合血分药而行气活血,配合生津药解热生津,配合利水药行气利水,配合化痰药畅气祛痰(如柴芩温胆汤),配合温阳药疏郁以通阳,配合养阴药,调气以育阴。
当今:① 解热:往来寒热,呕而发热,发潮热,差后复发热
   ② 用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患
用于精神情志疾病:如郁症,精神抑郁症。
用于妇科疾病:小柴胡汤+逍遥散→单纯性闭经 
刘渡舟用小柴胡汤加减治疗乙肝经验:乙肝病久,湿热毒邪内郁,用柴胡解毒汤,清热利湿,疏郁解毒。
 柴胡解毒新汤: 柴胡12g 黄芩10g 土茯苓10~15g 茵陈12~15g            
     凤尾草12~15g 草河车10~15g 炙甘草6g 刘老晚年+叶下珠10~15g 看体重 轻者前量,重者后量。
加减:若兼血瘀,见肝区胁部刺痛,或TTT、TFT,α-球蛋白↑ +红花、茜草、当归白芍各10g
   有肝纤维化倾向(早期肝硬化)者:+土元10g 泽兰10g 生牡蛎30g 鳖甲30g。或配合鳖甲煎丸,增化瘀软坚功效。
   兼湿(郁)毒(热)凝结,见面色黧黑而有油腻或肢体腰背酸胀或舌苔厚腻不脱。+生石膏10g 寒水石10g 滑石12g 竹叶12g 银花10g
   兼脾虚便溏:+茯苓15g 白术10g
   兼脾寒泄泻:和柴胡桂枝干姜汤交替服用。
   凝血机制异常,见衄:+白茅根30g 仙鹤草30g 丹皮10g
   乙肝表面抗原持续阳性,滴度高应从血虚论治+当归、白芍、茜草各10g海螵蛸20g
柴胡桂枝汤的临床应用
组成和方义:
组成:小柴胡汤和桂枝汤二方之1/2相合,两方均有的药只取一方的1/2。三次治疗量。 柴胡20g 黄芩7~8g 人参7~8g 半夏7~8g 桂、芍、姜各7~8g 枣二枚 甘草5g
方义:和解少阳,畅达气机(小柴胡汤),解肌祛风,调和营卫(桂枝汤)
仲景用柴胡桂枝汤(146)
 伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。 太阳病自然病程6、7天。太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。
微呕:胆火犯胃,胆火不甚盛; 心下支结(心下结滞):邪在经,少阳经气不利;     支节烦疼:烦(《说文》从火从页,热头痛也。《周礼》烦犹剧也)
        食不下,自利益甚,时腹自痛
太阴病三个证型 太阳病,腹满时痛,此为系在太阴
        太阴中风,四肢痛,脉阳微(小则病退)阴涩而(表转折,说明由涩 
         转长病退)长者为欲愈。
 按:太阴中风 非太阳中风(发热恶寒),阳明中风(缘缘面赤…) ;太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。(若本为太阳病,应建其中,或用桂枝人参汤。此指太阴中风)
  太阴中风(见支节烦疼);太阳中风(发热恶寒)――并见,用柴胡桂枝汤而非“但见一证便是”。
现代用柴胡桂枝汤:
外感
肝胆病伴见四肢关节烦疼,既有肝胆湿热又有气郁
痹证伴肝气郁结
神经官能证,精神抑郁症,出现周身窜疼,疼无定处,压痛不可得。多用逍遥散柴胡疏肝散不效。用此方有效。 精神抑郁症有三大特征:a.精神抑郁,低落b.思维迟钝。c.动作迟缓。-第一次发病持续3周以上。另见:常晨重夜轻,胆小;常自责内疚,思维与周围有关(区别于精神分裂症,为思维与周围割裂);自己痛不欲生,他人不理解。治疗:晨起重(沉重)胆小-心胆阳虚,气虚,小阳不足。一阳不足,温煦长养差。-温补心胆。故用桂枝汤补心阳;柴胡汤中参柴补胆气。……柴胡桂枝汤。化浊醒脑+温胆汤;心神不宁,眠少+定志、安神+定志小丸《千金要方》(人参、茯苓、菖蒲远志);眠差+炒枣仁、生龙牡。郝万山定“柴桂温胆定志汤”重症者配西药百忧解,罗拉等。燥狂症服柴胡龙牡汤。对精神燥狂抑郁症(燥狂、抑郁交替出现者)立停抗抑郁药。
治脂膜炎:皮肤泛红(多见腹部)皮下结节,急性发作见发热怕冷,乏力。若伴肢节烦疼时,柴胡桂枝汤忧。有人认为:∵柴胡主皮里膜外(半表半里)
不安腿综合征:四肢酸懒疼痛,坐卧不宁,多见下肢。+木瓜、川牛膝引药下行。白芍重用30~50g(体重者用50g)
大柴胡汤的临床应用:
组成方义:
组成:小柴胡汤-参草+大黄、枳实(半个承气汤)+芍药。 一次量:柴40g芩15g 芍15g 夏15g 生姜25g 枳实6g(四枚 18g/3)大枣4枚大黄10g  煎后去滓,浓缩。 方义:少阳不和,兼阳明里实。
仲景用大柴胡汤:
治少阳不和,兼阳明里实(104、136):104伤寒十三日不解(2个七日节律),胸胁闷而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。(不大便,本条误下。丸药:指辛热泻下剂,本用于攻下寒积,本条用之大便虽通,毒热未去,而见利。故先用小柴胡汤以疏解少阳,再加用芒硝软坚润燥,泻体内毒热,);136同大结胸证相鉴别 伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,用大柴胡汤。
提示1:104条芒硝为盐类不溶于水,使肠壁内呈高凝状态,将肠内热带入肠道。见后三承气鉴别。提示2:中医治病给邪以出路,如汗法是通过体表半透膜将毒素排出体外;下法是通过肠壁半透膜将毒素排出体外。提示3:大便已通,里热未去少见,故现临床少用柴胡加芒硝汤了。
治少阳胆腑热实证(103)胆热伤津,津伤化燥,因燥成实……邪热胆腑精汁相结,形成胆腑热实证。(胆热犯胃-心下急,心中痞硬;胆热内迫胃肠-呕吐下利。)呕不止,心下急,郁郁微烦者……非阳明里实。心下硬满不可下,呕多虽有阳明证不可下……所以均非阳明里实证。反推,阳明里实多见绕脐痛,腹中痛故非阳明里实。165条:伤寒发热,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。
提示:    少阳经证 前述
   少阳病层次 少阳腑热 前述
    少阳腑实
同样 阳明病层次;也有 阳明经证;阳明热证;阳明腑实。阳明经证典型表现见《医宗金鉴·伤寒心法要诀》:葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头疼,发热恶寒而无汗,目痛鼻干卧不宁。阳明热症:病在肌肉,未和里实相结,热邪弥漫。见大烦渴不解,欲得饮水数升,阳明四大症。
代大承气汤治阳明腑实和杂病腹满属实证者。
《可下篇》:“阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大柴胡汤。”(节本中阳明三急下症是:...宜大承气汤。)提示可代之。 又“腹满不减,减不足言,当下之,宜大柴胡,大承气汤。”(节本曰:...宜大承气汤。) 又“病腹中满痛者,当下之宜大柴胡汤。” 《金匮》:按之痛者为实,按之不痛为虚。
调胃承气汤用。《可下篇》:宜大承气,调胃承气汤。
治病后,余邪未尽,脉沉者。(394条)
 伤寒差以后,更发热,(对比后文,提示-①脉不浮不沉者)小柴胡汤主之。②脉浮者,以汗解之;③脉沉实者,以下解之。 《可下篇》:伤寒后脉沉,沉者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。 给出了三方面治法。
热厥-热邪内伏,阳气内郁不外达。
厥深者,热亦深,厥微者热亦微。厥应下之(因里热成实,可用大柴胡汤)
现代用大柴胡汤:
急性胆囊炎胆石症急性发作。常+芒硝泻热,金钱草内金海金沙(三金);+川楝子、元胡止痛(注意:川楝子中有川楝子素,若病人有胃溃疡等可引发疼痛。) 提示:对一些中药要知道其毒副作用,趋利避害,毒性大的不要用。如止痛药灵脂鼯鼠粪便,煎后有异味难以入口,尽量不用。木通(包括龙胆泻肝丸),一北京老中医,认为现代人多肝火,让家人常服龙胆泻肝丸,后出现四个尿毒症病人。
胰腺炎 南开医院创“清胰汤”组成:柴胡、黄芩、白芍、大黄(大柴胡汤)、黄连、木香、元胡、芒硝。――急性胰腺炎
急性肝炎:大柴胡汤+茵陈。 
急性阑尾炎:大柴胡汤+冬瓜子、仁。
单纯性肠梗阻(绞窄性不可保守)
其他:流感、肺炎高血压急性胃炎肋间神经痛、神经系统病(如癫痫)
柴胡桂枝干姜汤的临床应用。
组成:柴胡40g 黄芩15g 桂枝15g 甘草10g 
      解经邪   清腑热   补心阳畅达三焦气机。太阳病,发汗后心下悸,桂枝甘草汤主之
      干姜10g 甘草10g-温补脾阳,辛甘化阳 瓜蒌根-生津止渴
      牡蛎10g-软坚散结,散气机之凝结。(当今牡蛎用得多,20~30g)
   服法:煮取6升,去滓,再煎3升(煮后去滓再煎,伤寒内七方)
   功效:和少阳,畅气机,助心脾,升津液,散结聚。
仲景用柴胡桂枝干姜汤:
伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结(少阳经邪),小便不利(三焦受邪,气机不利,非有水停,水停仲景必桂苓同用),渴而不呕(少阳郁热伤津,轻则渴,重则咽痛),但头汗出(热郁三焦,不得外越,身无汗,头为诸阳之会,阳热上蒸),往来寒热,心烦者(胆热循经,上扰心神),此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。另:条中未写,临床可见(心)脾阳虚证之便溏
现代用柴胡桂枝干姜汤:
慢性肝病:见胁痛、口干、便溏――病人肝胆湿热未退,脾阳气虚,津液不足。见前刘渡舟柴胡解毒新方+柴胡桂枝干姜汤交替用,见脾虚的用此方,好转后再用新方。
糖尿病:症见口渴、便溏、情绪低落。+养阴生津之生地玉竹麦冬山萸肉、五味子、人参。(祝谌予经验)
慢性结肠炎:腹泻伴口干、胸脘痞闷。+白术、山药。若有结肠过敏现象,见腹痛而泻;或结肠过激现象,见喝水后泻。+陈皮、白芍、防风痛泻要方)、乌梅、白术、藁本(6g即可,治腹痛泻)
乳腺增生,肋软骨炎:见胸肋疼痛、口干、便溏。+软坚散结之夏枯草、牡蛎↑、海藻昆布
发热性疾病:如疟疾,寒多热少可去黄芩;热入血室,寒热交作如疟,+赤芍、茜草、丹皮。
胸膜炎、胆囊炎:见发热、便溏、口渴(抓三个主症)。
感冒发热见心脾阳虚者。


-----------本方剂其实是针对太少两经的方剂,主枢,为阴阳之门,仔细的研习本方,
不要光看他的症状,一是经络,二是病机,三是加减,以中土为本,明白此
方的道理
-----------好文章!滕受益非浅
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