伤寒杂病:白虎湯證真實案例

白虎湯證真實案例
      母親，60歲，比較胖。內蒙古人。素有腎盂腎炎，高血壓，哮喘，如今，腎盂腎炎已經控制不發作，哮喘如果不感冒也不發作。09年10月底又感冒了，癥狀比較輕，我囑其用生姜蔥白紅糖水發汗，表證解除。但是渾身痛，晚上睡不著覺，煩躁不安，一直持續到凌晨才能小睡片刻。手心腳心一到夜里就發燙，甚至想要找個冰涼的地方把手腳放上去去熱。而且此毛病，母親三十余年一直有。因為我09年5月才開始自學中醫，所以母親對我不甚放心，所以勸她服我的中藥始終不接受，后到了12月20日后因吃各種西藥均無法有寸功取效，才答應吃我的中藥。

       開始看母親煩躁不安，以為是少陰病，因為夜里睡不著覺，所以白天比較困比較累，有點但欲寐的意思，所以給其開了麻黃附子細辛湯（個6克)三副--解表溫中散寒，吃了第一副后，大汗，覺得好像有點舒服的感覺，但是睡覺還沒任何效果，我感覺不對，囑其勿服余劑，但是母親覺得汗后稍覺舒服，就把另兩副吃了，我感覺方向不對，同時母親在輸液抗生素，所以就任她去了。輸液青霉素過了幾天稍覺安，后來又睡不著了。去問姥爺，我姥爺是西醫，當地很有名氣，但是不信中醫，雖然有時候也用點中藥。姥爺就給母親一種治療更年期的藥丸，囑其服用，頭兩天，又自我感覺良好，再過幾天，仍復舊態。此時，我詢知母親尿色發黃，肯定不是少陰病，又沒有表證，體內肯定有熱。元旦期間，回家探視父母。當面問母親喜冷飲熱飲。母答：喜冷飲，雪糕最好。而且很渴，每天很想喝冷水。時值北方最冷時候，我一下醒悟此乃白虎湯加人參湯證。“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之”。

       但是前車之鑒，母親仍不敢服用我的藥，最好姥爺的藥吃了以后沒有任何用，母親只好退而求其次，服用此方。2010年1月10日先開兩副（知母9 生石膏35 炙甘草6 粳米18)探路，第一副服用后，問感覺。答曰：稍微好一點，手腳沒那么熱了。但是睡覺還是老樣子。囑生石膏加到45克，開5副藥。第二天早晨，給母親打電話，母親欣喜異常，說昨晚睡的前所未有的好，9點鐘頭一沾枕頭就睡著，第二天7點就起床，做家務，因為睡好了，有精力。感覺前所未有的舒服。但是手腳還是熱。我很欣慰啊。服用了其余四副后，其余幾天睡覺還是到了凌晨就煩躁睡不著一陣。囑其生石膏加到50克，再進5副，這5天睡覺好多了，但是手腳還有余熱，遂囑其生石膏加到55克，知母加到12克，續進一劑，又像第二天那樣，睡覺前所未有的舒服。這次手腳的熱徹底消除，像平常一樣了。母親說解除了她三十余年的毛病，我姥爺可是本地鼎鼎有名的西醫啊，甚覺欣慰。打完收工。

      這是我的經方經驗，作為學醫的人能給人解除病痛是最快樂的事情了。
                                   2010年2月3日
－－－－－－－－－－－投石问路，摸着石头过河，逐步趋于完善，这是学习中医的一个实践成功案例。谢谢楼主提供分享！
－－－－－－－－－－－这个大概是里热，试药还是应该小心点好
－－－－－－－－－－－《范中林六经辨证医案》有一则 阳明证高热痿蹙 用白虎汤一剂知，二剂痊愈的医案。


案后【按语】近年来以白虎汤治疗流行性乙型脑炎(偏燥者)和脑溢血等颇效。由此可见，古今对白虎汤之运用不断扩展。但以白虎加人参汤治疗痿证者则罕见。范老严格按照六经辨证，用此方治疗痿躄之经验，是值得重视和研究的。

脑溢血是中老年的常见病，以白虎汤治疗脑溢血颇效。

谁说现在无承气白虎汤病症。种种蛇足之谈学者自明。

[ 本帖最后由 水中火 于 2010/2/3 16:38 编辑 www.med126.com]
－－－－－－－－－－－阳明证高热痿蹙
张××，女，24岁。四川郫县红光乡，农民。
[病史]1960年10月某日于田间劳动后，自觉身热头痛，周身不适，入夜尤甚。次日，××医院按感冒论治，后改服中药，反复汗出，而热势不减。十余日后，忽感下肢痿弱无力，难以移步，遂来就诊。按阳明经证论治，一诊而痊愈。
[诊治]蒸蒸发热已十余日。几天前，突然下肢痿软，步履维艰，甚至难以站立。自觉口干烦渴，身热汗多，不恶寒，反恶热。面赤，舌质鲜红少津，无苔，脉洪大。此系阳明高热不退，肺胃津气两伤，以致筋骨失养成痿。法宜泄热润燥，补气生津，以大剂白虎人参汤加味主之。
处方：

知母60克生石膏120克生甘草15克粳米30克北沙参60克竹茹30克灯心草1克为引
二剂
连服两剂，一剂热势衰，二剂高热退，渐能独自行走。遂停药，嘱其注意调养，旬日痊愈。
[辨证]患者来诊时，身大热、汗大出、大烦渴、脉洪大，所谓“四大”俱备。脉洪大为阳明内热炽盛，热邪扰于内则作烦，热盛耗滓则口大渴。加以患者面赤、舌红、口燥，皆为病邪在里，阳明热盛之象。
或问：患者阳明证高热仅一、二十日，何以突然致痿?因其阳旺邪盛，津液大伤，致使筋弛不收。同时，足阳明胃之津液亏耗，则脾不能为胃行其津液，而脾之大络络予肺，自不足以濡润手太阴肺，正如《素问·痿论篇》所谓： “肺热叶焦，发为痿躄”。。阳明经证热盛伤津，《伤寒论》提出以白虎加入参汤主之。本例重用石膏，清阳明独盛之热；佐知母之苦寒而凉润，既清炽盛之邪热，又复亏耗之真阴；用北沙参，取其养胃生津之功；加竹茹，增强除胃热止烦渴之效。再以灯芯草少许，引上部郁热下行。

[按语]仲景之白虎汤及白虎加人参汤，因于寒凉清肃之中，寓有通宣之效，退热而无滞邪之弊，甘寒并用而不伤胃，其使用范围曾有较大之扩展。如《金匮·痉湿喝病脉证治》以白虎加人参汤主治太阳中喝。《资生篇》以人参白虎治气分有热。《保赤全书》用以解麻疹斑疹。《活人辨疑》之化斑汤，也即此方。《证治准绳》治温邪湿重，则以白虎加苍术。唐容川用白虎加味治白痢。张锡纯对白虎汤及石膏之应用，也大有开拓。近年来以白虎汤治疗流行性乙型脑炎(偏燥者)和脑溢血等颇效。由此可见，古今对白虎汤之运用不断扩展。但以白虎加人参汤治疗痿证者则罕见。范老严格按照六经辨证，用此方治疗痿躄之经验，是值得重视和研究的。


[ 本帖最后由 水中火 于 2010/2/3 16:20 编辑 www.lindalemus.com/pharm/]
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要是没有这四大，或不全 是不是就不能定为白虎汤证

[ 本帖最后由 蓝天空 于 2010/2/3 16:23 编辑 www.med126.com]
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那四大是仲景先师说的吗？四大就是白虎汤的绊脚石。你看楼主白虎汤验案，具备四大吗？
－－－－－－－－－－－作者：民间中医网友frankieyin

关于白虎汤和栀子豉汤的思考 去年四月间女儿一次发热咳嗽，热至唇焦，大汗出，咳逆倚息不得卧，麻杏石甘汤解之。差后复发低热，颠倒懊侬，以栀子豉汤解之。 今年五月间，女儿口腔溃疡，口臭喷人，以白虎汤解之。 今年七月间，游泳闭汗，亢热无汗，又主以白虎汤加味。差后复发低热，仍须以栀子豉汤解之。 这次九月间的发热，高热无汗，仍然以白虎汤合银翘散加减解之，差后复发低热，再用还是不效，还是以枳实栀子豉汤解决。 我反思这几次的治疗，口腔溃疡案不发热，其他三案发热的情形都差不多，先是低热，差不多一天后，才烧得高了。而且这个发热和桂枝汤证的发热是不同的。但是我又似乎表达不清楚到底怎么个不同。有人曾经描述过白虎汤证的发热是由里往外，所谓里热熏蒸，蒸蒸发热，而桂枝汤证的发热是翕翕发热。非亲历者，如何分别？ 差后的复发，也只是复发低热，而且用原来的石膏剂不管用。但是用栀子豉汤就是管用。仲景《伤寒论》差后劳复病脉证并治，说的一点不差。郝万山老师讲解栀子豉汤，认为是病后余热未尽，还剩余一些炎症，无形邪热郁扰胸膈，我觉得讲的很精彩。 而今年的三次白虎剂案，口腔溃疡案没见大汗出，只是口臭喷人而显出胃热弥漫。后两次发热，皆为先低后高，除了背脊部似有微汗，其余通体无汗。读《郝万山讲伤寒论》，在讲到170条时郝老师曾提到古人归纳的“有汗不可用麻黄，无汗不可用白虎”的使用禁忌，也就这么提了一下，并没有往深里讲。那么我脑海里就先存了“无汗不可用白虎”的禁忌，所以遇到高热无汗，就首先排除了白虎汤，这个禁忌实际上妨碍了我的辩证用药。今年这三次用白虎剂取效之后，我就怀疑这个禁忌有问题。 后来读《岳美中医案集》白虎汤治温热证一节，才知道原来这个禁忌来源于吴鞠通，而近代大医张锡纯已经把这个禁忌的是非讲的非常清楚了： 白虎汤是方剂中的一个著名古方，由后汉张仲景著录在《伤寒论》里，标明用途，两千年来，经过多少医生准确地使用在临床上，不知治愈了多少高热症，挽救了多少危重病人，是值得我们珍视和继承的。 吴瑭说：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之”（按吴谓白虎汤治在手太阴肺经之热邪，非是。石膏知母究是阳明胃经药，若治肺经，则须麻黄、石膏，细读《伤寒论》自知)。又说：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也”。“此白虎之禁也。按白虎彪悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立竿见影之妙；若用之不当，祸不旋踵。懦者多不敢用，未免坐误事机；孟浪者不问其脉证之若何，一概用之，甚至石膏用至斤余之多，应手而效者固多，应手而毙者，亦复不少，皆未真知确见其所以然之故，故手下无准的也”。这是吴著《温病条辨》自条自辨中对白虎汤立的四禁之说，是否正确可循，张锡纯《医学衷中参西录》中曾有说云：“近世用白虎汤者，恒恪守吴氏四禁……其四条之中，显有与经旨相反之两条，若必奉之为金科玉律，则此救颠扶危挽回人命之良方，几将置之无用之地。余非好辩，而为救人之热肠所迫，实有不能已于言者。按前两条之不可与，原当禁用白虎汤矣。至其第三条谓不渴者不可与也，夫用白虎汤之定例，渴者加人参，其不渴者即服白虎汤原方，无事加参可知矣，吴氏以为不渴者不可与，显与经旨相背矣。且果遵吴氏之言，其人若渴则可与以白虎汤，而亦无事加参矣。不又显与渴者加人参之经旨相背乎？至其第四条谓汗不出者不可与也，夫白虎汤三见于《伤寒论》，惟阳明篇中所主之三阳合病有汗，其太阳篇所主之病及厥阴篇所主之病，皆未见有汗也。仲景当日未见有汗即用白虎汤，而吴氏则于未见有汗者禁用白虎汤，此不又显与经旨相背乎？且石膏原具有发表之性，其汗不出者不正可借以发其汗乎？且即吴氏所定之例，必其人有汗且兼渴者始可用白虎汤，然阳明实热之证，渴而兼汗出者，十人之中不过一二人，是不几将白虎汤置之无用之地乎？夫吴氏为清季名医，而对于白虎汤竟误设禁忌若此，彼盖未知石膏之性也。”（以上两节引自《岳美中医案集》) 又翻看《冉氏八法效方举隅》第六章清方之白虎汤一节，有如下的描述： 按此方，“伤寒论”用治服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者；及伤寒脉滑而厥者，里有热也；及三阳合病，腹满身重，难以转侧等，若自汗者。 查此方为甘寒清热要方。清热药多苦寒，或咸寒，脱热甚津枯，火炎土燥，苦反助燥，咸反劫液。惟兹甘凉微寒，庶足以戢狂飙而沃燥火。此方应用甚广，大抵以清气分燥火为宜。此方在“伤寒论”内，“太阳”、“阳明”、“厥阴”迭见，各有适应。然条文所叙，不过各为此方一端之解说，未可泥定。 本方组织：知母助石膏清热，甘草、粳米助石膏调中，义原至显。后贤或释此方为止汗剂，或释此方为发汗剂，两两相反，实可会通。盖热壅肌腠，汗腺胀闭，清其热则汗可出；热邪外逼，津液不固，清其热则汗可止。非一药之两岐，乃运用之各当病机。其实本方非止汗剂，本方又何尝是发汗剂。余师愚“疫痧一得”，重用石膏获效；近年，石家庄治乙型脑炎，亦重用石膏获效。事实有证。凡药有利即有弊，学者须知用药要专，审证更要仔细，诚未可含混模糊，死煞一面。（以上三节引自《冉雪峰医学全集》第三册《临证》) 张锡纯深通石膏之性，临证擅长用石膏，所以有“张石膏”之雅号。南冉北张，冉雪峰和张锡纯齐名，冉雪峰对于白虎的认识也是一样的通透。

－－－－－－－－－－－那么怎样判断白虎汤证。四大显然不一定全备。呢么按版主的理解白虎汤什么是主证，怎样判断，才不会用错
－－－－－－－－－－－辯證要點：
1.        舌紅無胎；
2.        有煩渴，脈洪大就不確定與否，因本人系自學中醫不懂號脈；
3.        手腳發熱（雖為熱像，但不可據知里必有熱，需結合后面的癥狀判斷)；
4.        喜冷飲、雪糕（時值北方隆冬季節)；
5.        尿色黃(少陰病，尿必發白)；
6.        無胃不和、譫語癥狀，且大便正常，排除陽明承氣湯證。
7.  据此可知为白虎加人参汤证.