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伤寒杂病:白虎湯證真實案例

白虎湯證真實案例
      母親,60歲,比較胖。內蒙古人。素有腎盂腎炎,高血壓,哮喘,如今,腎盂腎炎已經控制不發作,哮喘如果不感冒也不發作。09年10月底又感冒了,癥狀比較輕,我囑其用生蔥白紅糖水發汗,表證解除。但是渾身痛,晚上睡不著覺,煩躁不安,一直持續到凌晨才能小睡片刻。手心腳心一到夜里就發燙,甚至想要找個冰涼的地方把手腳放上去去熱。而且此毛病,母親三十余年一直有。因為我09年5月才開始自學中醫,所以母親對我不甚放心,所以勸她服我的中藥始終不接受,后到了12月20日后因吃各種西藥均無法有寸功取效,才答應吃我的中藥。

       開始看母親煩躁不安,以為是少陰病,因為夜里睡不著覺,所以白天比較困比較累,有點但欲寐的意思,所以給其開了麻黃附子細辛湯(個6克)三副--解表溫中散寒,吃了第一副后,大汗,覺得好像有點舒服的感覺,但是睡覺還沒任何效果,我感覺不對,囑其勿服余劑,但是母親覺得汗后稍覺舒服,就把另兩副吃了,我感覺方向不對,同時母親在輸液抗生素,所以就任她去了。輸液青霉素過了幾天稍覺安,后來又睡不著了。去問姥爺,我姥爺是西醫,當地很有名氣,但是不信中醫,雖然有時候也用點中藥。姥爺就給母親一種治療更年期的藥丸,囑其服用,頭兩天,又自我感覺良好,再過幾天,仍復舊態。此時,我詢知母親尿色發黃,肯定不是少陰病,又沒有表證,體內肯定有熱。元旦期間,回家探視父母。當面問母親喜冷飲熱飲。母答:喜冷飲,雪糕最好。而且很渴,每天很想喝冷水。時值北方最冷時候,我一下醒悟此乃白虎湯加人參湯證。“傷寒無大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之”。

       但是前車之鑒,母親仍不敢服用我的藥,最好姥爺的藥吃了以后沒有任何用,母親只好退而求其次,服用此方。2010年1月10日先開兩副(知母9 生石膏35 炙甘草6 粳米18)探路,第一副服用后,問感覺。答曰:稍微好一點,手腳沒那么熱了。但是睡覺還是老樣子。囑生石膏加到45克,開5副藥。第二天早晨,給母親打電話,母親欣喜異常,說昨晚睡的前所未有的好,9點鐘頭一沾枕頭就睡著,第二天7點就起床,做家務,因為睡好了,有精力。感覺前所未有的舒服。但是手腳還是熱。我很欣慰啊。服用了其余四副后,其余幾天睡覺還是到了凌晨就煩躁睡不著一陣。囑其生石膏加到50克,再進5副,這5天睡覺好多了,但是手腳還有余熱,遂囑其生石膏加到55克,知母加到12克,續進一劑,又像第二天那樣,睡覺前所未有的舒服。這次手腳的熱徹底消除,像平常一樣了。母親說解除了她三十余年的毛病,我姥爺可是本地鼎鼎有名的西醫啊,甚覺欣慰。打完收工。

      這是我的經方經驗,作為學醫的人能給人解除病痛是最快樂的事情了。
                                   2010年2月3日
-----------投石问路,摸着石头过河,逐步趋于完善,这是学习中医的一个实践成功案例。谢谢楼主提供分享!
-----------这个大概是里热,试药还是应该小心点好
-----------《范中林六经辨证医案》有一则 阳明证高热痿蹙 用白虎汤一剂知,二剂痊愈的医案。


案后【按语】近年来以白虎汤治疗流行性乙型脑炎(偏燥者)和脑溢血等颇效。由此可见,古今对白虎汤之运用不断扩展。但以白虎加人参汤治疗痿证者则罕见。范老严格按照六经辨证,用此方治疗痿躄之经验,是值得重视和研究的。

脑溢血是中老年的常见病,以白虎汤治疗脑溢血颇效。

谁说现在无承气白虎汤病症。种种蛇足之谈学者自明。



[ 本帖最后由 水中火 于 2010/2/3 16:38 编辑 www.med126.com]
-----------阳明证高热痿蹙
张××,女,24岁。四川郫县红光乡,农民。
[病史]1960年10月某日于田间劳动后,自觉身热头痛,周身不适,入夜尤甚。次日,××医院按感冒论治,后改服中药,反复汗出,而热势不减。十余日后,忽感下肢痿弱无力,难以移步,遂来就诊。按阳明经证论治,一诊而痊愈。
[诊治]蒸蒸发热已十余日。几天前,突然下肢痿软,步履维艰,甚至难以站立。自觉口干烦渴,身热汗多,不恶寒,反恶热。面赤,舌质鲜红少津,无苔,脉洪大。此系阳明高热不退,肺胃津气两伤,以致筋骨失养成痿。法宜泄热润燥,补气生津,以大剂白虎人参汤加味主之。
处方:

知母60克生石膏120克生甘草15克粳米30克北沙参60克竹茹30克灯心草1克为引
二剂
连服两剂,一剂热势衰,二剂高热退,渐能独自行走。遂停药,嘱其注意调养,旬日痊愈。
[辨证]患者来诊时,身大热、汗大出、大烦渴、脉洪大,所谓“四大”俱备。脉洪大为阳明内热炽盛,热邪扰于内则作烦,热盛耗滓则口大渴。加以患者面赤、舌红、口燥,皆为病邪在里,阳明热盛之象。
或问:患者阳明证高热仅一、二十日,何以突然致痿?因其阳旺邪盛,津液大伤,致使筋弛不收。同时,足阳明胃之津液亏耗,则脾不能为胃行其津液,而脾之大络络予肺,自不足以濡润手太阴肺,正如《素问·痿论篇》所谓: “肺热叶焦,发为痿躄”。。阳明经证热盛伤津,《伤寒论》提出以白虎加入参汤主之。本例重用石膏,清阳明独盛之热;佐知母之苦寒而凉润,既清炽盛之邪热,又复亏耗之真阴;用北沙参,取其养胃生津之功;加竹茹,增强除胃热止烦渴之效。再以灯芯草少许,引上部郁热下行。

[按语]仲景之白虎汤及白虎加人参汤,因于寒凉清肃之中,寓有通宣之效,退热而无滞邪之弊,甘寒并用而不伤胃,其使用范围曾有较大之扩展。如《金匮·痉湿喝病脉证治》以白虎加人参汤主治太阳中喝。《资生篇》以人参白虎治气分有热。《保赤全书》用以解麻疹斑疹。《活人辨疑》之化斑汤,也即此方。《证治准绳》治温邪湿重,则以白虎加苍术。唐容川用白虎加味治白痢。张锡纯对白虎汤及石膏之应用,也大有开拓。近年来以白虎汤治疗流行性乙型脑炎(偏燥者)和脑溢血等颇效。由此可见,古今对白虎汤之运用不断扩展。但以白虎加人参汤治疗痿证者则罕见。范老严格按照六经辨证,用此方治疗痿躄之经验,是值得重视和研究的。


[ 本帖最后由 水中火 于 2010/2/3 16:20 编辑 www.lindalemus.com/pharm/]
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原帖由 水中火 于 2010/2/3 16:13 发表
《范中林六经辨证医案》有一则 阳明证高热痿蹙 用白虎汤一剂知,二剂痊愈的医案。


案后【按语】近年来以白虎汤治疗流行性乙型脑炎(偏燥者)和脑溢血等颇效。由此可见,古今对白虎汤之运用不断扩展。但以白虎 ...

要是没有这四大,或不全 是不是就不能定为白虎汤证

[ 本帖最后由 蓝天空 于 2010/2/3 16:23 编辑 www.med126.com]
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原帖由 蓝天空 于 2010/2/3 16:18 发表

要是没有这四大,或不全 是不是就不能定为白虎汤证


那四大是仲景先师说的吗?四大就是白虎汤的绊脚石。你看楼主白虎汤验案,具备四大吗?
-----------作者:民间中医网友frankieyin
关于白虎汤和栀子豉汤的思考

去年四月间女儿一次发热咳嗽,热至唇焦,大汗出,咳逆倚息不得卧,麻杏石甘汤解之。差后复发低热,颠倒懊侬,以栀子豉汤解之。

今年五月间,女儿口腔溃疡,口臭喷人,以白虎汤解之。

今年七月间,游泳闭汗,亢热无汗,又主以白虎汤加味。差后复发低热,仍须以栀子豉汤解之。

这次九月间的发热,高热无汗,仍然以白虎汤合银翘散加减解之,差后复发低热,再用还是不效,还是以枳实栀子豉汤解决。



我反思这几次的治疗,口腔溃疡案不发热,其他三案发热的情形都差不多,先是低热,差不多一天后,才烧得高了。而且这个发热和桂枝汤证的发热是不同的。但是我又似乎表达不清楚到底怎么个不同。有人曾经描述过白虎汤证的发热是由里往外,所谓里热熏蒸,蒸蒸发热,而桂枝汤证的发热是翕翕发热。非亲历者,如何分别?

差后的复发,也只是复发低热,而且用原来的石膏剂不管用。但是用栀子豉汤就是管用。仲景《伤寒论》差后劳复病脉证并治,说的一点不差。郝万山老师讲解栀子豉汤,认为是病后余热未尽,还剩余一些炎症,无形邪热郁扰胸膈,我觉得讲的很精彩。

而今年的三次白虎剂案,口腔溃疡案没见大汗出,只是口臭喷人而显出胃热弥漫。后两次发热,皆为先低后高,除了背脊部似有微汗,其余通体无汗。读《郝万山讲伤寒论》,在讲到170条时郝老师曾提到古人归纳的“有汗不可用麻黄,无汗不可用白虎”的使用禁忌,也就这么提了一下,并没有往深里讲。那么我脑海里就先存了“无汗不可用白虎”的禁忌,所以遇到高热无汗,就首先排除了白虎汤,这个禁忌实际上妨碍了我的辩证用药。今年这三次用白虎剂取效之后,我就怀疑这个禁忌有问题。

后来读《岳美中医案集》白虎汤治温热证一节,才知道原来这个禁忌来源于吴鞠通,而近代大医张锡纯已经把这个禁忌的是非讲的非常清楚了:

白虎汤是方剂中的一个著名古方,由后汉张仲景著录在《伤寒论》里,标明用途,两千年来,经过多少医生准确地使用在临床上,不知治愈了多少高热症,挽救了多少危重病人,是值得我们珍视和继承的。

吴瑭说:“太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热者,辛凉重剂白虎汤主之”(按吴谓白虎汤治在手太阴肺经之热邪,非是。石膏知母究是阳明胃经药,若治肺经,则须麻黄、石膏,细读《伤寒论》自知)。又说:“白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也。常须识此,勿令误也”。“此白虎之禁也。按白虎彪悍,邪重非其力不举,用之得当,原有立竿见影之妙;若用之不当,祸不旋踵。懦者多不敢用,未免坐误事机;孟浪者不问其脉证之若何,一概用之,甚至石膏用至斤余之多,应手而效者固多,应手而毙者,亦复不少,皆未真知确见其所以然之故,故手下无准的也”。这是吴著《温病条辨》自条自辨中对白虎汤立的四禁之说,是否正确可循,张锡纯《医学衷中参西录》中曾有说云:“近世用白虎汤者,恒恪守吴氏四禁……其四条之中,显有与经旨相反之两条,若必奉之为金科玉律,则此救颠扶危挽回人命之良方,几将置之无用之地。余非好辩,而为救人之热肠所迫,实有不能已于言者。按前两条之不可与,原当禁用白虎汤矣。至其第三条谓不渴者不可与也,夫用白虎汤之定例,渴者加人参,其不渴者即服白虎汤原方,无事加参可知矣,吴氏以为不渴者不可与,显与经旨相背矣。且果遵吴氏之言,其人若渴则可与以白虎汤,而亦无事加参矣。不又显与渴者加人参之经旨相背乎?至其第四条谓汗不出者不可与也,夫白虎汤三见于《伤寒论》,惟阳明篇中所主之三阳合病有汗,其太阳篇所主之病及厥阴篇所主之病,皆未见有汗也。仲景当日未见有汗即用白虎汤,而吴氏则于未见有汗者禁用白虎汤,此不又显与经旨相背乎?且石膏原具有发表之性,其汗不出者不正可借以发其汗乎?且即吴氏所定之例,必其人有汗且兼渴者始可用白虎汤,然阳明实热之证,渴而兼汗出者,十人之中不过一二人,是不几将白虎汤置之无用之地乎?夫吴氏为清季名医,而对于白虎汤竟误设禁忌若此,彼盖未知石膏之性也。”(以上两节引自《岳美中医案集》)

又翻看《冉氏八法效方举隅》第六章清方之白虎汤一节,有如下的描述:

按此方,“伤寒论”用治服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者;及伤寒脉滑而厥者,里有热也;及三阳合病,腹满身重,难以转侧等,若自汗者。

查此方为甘寒清热要方。清热药多苦寒,或咸寒,脱热甚津枯,火炎土燥,苦反助燥,咸反劫液。惟兹甘凉微寒,庶足以戢狂飙而沃燥火。此方应用甚广,大抵以清气分燥火为宜。此方在“伤寒论”内,“太阳”、“阳明”、“厥阴”迭见,各有适应。然条文所叙,不过各为此方一端之解说,未可泥定。

本方组织:知母助石膏清热,甘草、粳米助石膏调中,义原至显。后贤或释此方为止汗剂,或释此方为发汗剂,两两相反,实可会通。盖热壅肌腠,汗腺胀闭,清其热则汗可出;热邪外逼,津液不固,清其热则汗可止。非一药之两岐,乃运用之各当病机。其实本方非止汗剂,本方又何尝是发汗剂。余师愚“疫痧一得”,重用石膏获效;近年,石家庄治乙型脑炎,亦重用石膏获效。事实有证。凡药有利即有弊,学者须知用药要专,审证更要仔细,诚未可含混模糊,死煞一面。(以上三节引自《冉雪峰医学全集》第三册《临证》)

张锡纯深通石膏之性,临证擅长用石膏,所以有“张石膏”之雅号。南冉北张,冉雪峰和张锡纯齐名,冉雪峰对于白虎的认识也是一样的通透。








-----------那么怎样判断白虎汤证。四大显然不一定全备。呢么按版主的理解白虎汤什么是主证,怎样判断,才不会用错
-----------辯證要點:
1.        舌紅無胎;
2.        有煩渴,脈洪大就不確定與否,因本人系自學中醫不懂號脈;
3.        手腳發熱(雖為熱像,但不可據知里必有熱,需結合后面的癥狀判斷);
4.        喜冷飲、雪糕(時值北方隆冬季節);
5.        尿色黃(少陰病,尿必發白);
6.        無胃不和、譫語癥狀,且大便正常,排除陽明承氣湯證。
7.  据此可知为白虎加人参汤证.
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