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初学教室:中药配伍的“十八反”、 “十九畏”的浅析

关于中药配伍的“十八反”、 “十九畏”的探讨和争论从古至今也没有休止过,众说纷纭,有人认为是老祖宗传下来的东西,是上万次经验总结的结晶,永远不可以改变。有人则认为:应当给“十八反”、 “十九畏”平反!就这个问题,我受论坛管理团队的委托,搜集大量了有关方面资料,并结合自己对这方面的一点粗浅认识,经过极其短暂时间的整理,用贴发出来,提供大家共同探讨学习。错误在所难免,还各位老师,勘正指导。
十八反最早见于张子和《儒门事亲》,列述了三组相反药,分别:甘草甘遂、京大戟海藻芫花乌头川乌附子草乌)反半夏瓜蒌(全瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌仁天花粉)、贝母(川贝、浙贝)、白蔹白芨芦反人参、南沙参丹参玄参苦参细辛芍药赤芍白芍)。
《神农本草经》称这些药物之间的关系为“相恶”和“相反”。据《蜀本草》统计,《本经》所载药物中,相恶的有六十种,而相反的则有十八种。历代关于配伍禁忌的认识和发展,在古籍中说法并不一致。金元时期概括为“十九畏”和“十八反”,并编成歌诀至今相传。
《十九畏》
硫黄朴硝水银砒霜狼毒陀僧巴豆畏牵牛,丁香郁金,川乌、草乌畏犀,牙硝畏三棱官桂畏石脂,人参畏灵脂
《十八反》
本草明言十八反
半蒌贝蔹芨攻乌
藻戟遂芫具战草
诸参辛芍叛藜芦
就“十九畏”和“十八反”来说,历代医家也有所论及,证明某些药物仍然可以合用。
“十九畏”和“十八反”诸药,有一部分同实际应用有些出入,引古方为据。如:人参畏五灵脂有学者统计,从宋代《太平圣惠方》、明代《普济方》,至现代的《全国中成药处方集》,具有代表性的几部方书中关于人参五灵脂配伍的方剂就多达31方。考李时珍《本草纲目》也有人参与五灵脂合用的记载,人参补气,五灵脂行气,一补一行其作用是相反的,气以通为补,补而不滞,似相反又相成。李中梓曾言“两者同用,功乃益增”;张石顽言其“畏而不畏,最能浚血,为血蛊之的方也”。
现代不少医生将两药同用治疗气虚血瘀、虚实夹杂的冠心病,五灵脂并不能抵消人参“扶正”的作用,临床观察也未见任何不良反应。两药同用还可治疗胃溃疡、肝脾肿大、小儿疳积等病证,常收到满意的疗效。
官桂畏石脂。有人报告官桂配赤石脂在中医古今成方中,占十九畏配伍之首位。其中肉桂气厚纯阳,补命门火,助脾胃气化,兼能温通经脉,引火归原;赤石脂甘温酸涩,固下涩肠止泻。二者合用固涩中有温化,温化中能固涩,适以相激相成。
据考查两药合用的方剂,《外台秘要》中27个,《千金方》中43个,《圣惠方》中55个,《普济方》中198个。其他文献中二药同用的方剂亦不少,如《胎产心法》之胎产金丹,《景岳全书》之女金丹,《圣济总录》桂附丸、《和剂局方》之熟干地黄丸、泽兰丸、钟乳健脾丸伏龙肝散等。两药同用以治妇科病为多见。如痛经、月经不调、症瘕积聚、宫寒不孕、崩漏产后血晕、瘀血腹痛等。据报道,临床用于慢性结肠炎患者,对腹痛腹泻的症状有明显治疗效果。
《儒门事亲》卷十二:《进食丸》中的巴豆与牵牛同用(牵牛1两,巴豆3粒【去油心膜】),治酒食所伤以致心腹痞鞭胀满疼痛等证;古方感应丸以巴豆与牵牛同用于攻坚破积。《甘遂半夏汤》(甘遂粉1.5g (冲)半夏10g 白芍15g 甘草6g )白蜜一匙一剂,以甘草同甘遂并用;《海藻玉壶汤》甘草和海藻共同(海藻贝母陈皮昆布青皮川芎当归连翘半夏甘草节独活各3克海带1.5克);《十香返魂丹》是将丁香、郁金同用(《春脚集》 本方由丁香、木香沉香藿香乳香降香香附檀香诃子肉、僵蚕、郁金、天麻礞石、瓜蒌仁、莲子心、甘草、麝香琥珀朱砂等);《大活络丹》乌头与犀角同用(蕲蛇(酒制)、制草乌、骨(制)、人工牛黄乌梢蛇(酒制)、天麻、熟大黄、麝香、血竭熟地黄、南星(制)、犀牛角等50味。)。有些实验研究表明,如甘草、甘遂两种药合用时,毒性的大小主要取决于甘草的用量比例,甘草的剂量若相等或大于甘遂,毒性较大;又如贝母和半夏分别与乌头配伍,未见明显的增强毒性。而细辛配伍藜芦,则可导致实验动物中毒死亡。
相恶与相反所导致的后果不一样。相恶配伍可使药物某些方面的功效减弱,但又是一种可以利用的配伍关系,并非绝对禁忌。而“相反为害,深于相恶性”,可能危害患者的健康,甚至危及生命。故相反的药物原则上禁止配伍应用。目前医药界共同认可的配伍禁忌。
对于十八反、十九畏作为配伍禁忌,历代医药学家虽然遵信者居多,但亦有持不同意见者,有人认为十八反、十九畏并非绝对禁忌;有的医药学家还认为,相反药同用,能相反相成产生较强的功效。尚若运用得当,可愈沉疴痼疾。名老中医李可就持有相同的观点。
朱良春教授更是打着“应当给“十八反”平反!”的先锋,并列举了大量的事实,和临床实例证明,并无此说。
现代对十八反、十九畏进行了药理实验研究,取得了不少成绩。但由于十八反、十九畏牵涉的问题较多,各地的实验条件和方法存在差异,使实验结果相差很大。简单的毒性试验大多得到负结果或互相矛盾的结果。早期的研究结果趋向于全盘否定;近年来,观察逐渐深入,“不宜轻易否定”的呼声渐高。此外,还有的实验证明,十八反、十九畏药对对人体毒副作用的大小,与药物的绝对剂量及相互间的相对剂量有关。
还有人认为:反药畏药不一定都反都畏。就拿甘草所反之药来说,据文献记载,甘草与大戟、莞花、甘遂三药共浸组的毒性较分浸组的毒性显著增高,从而抑制三者的利尿、泻下作用。甘草乃调和诸药,清热解毒之品,对于一些有拮抗作用的中药合用,便能调和。   
不存在配伍,便无所谓反、畏。 “十八反十九畏”中的一些药本风马牛不相及,因而不存在配伍的问题。如藜芦乃催吐之品,与补气之人参,和血之丹参,养阴润燥之沙参、玄参,以及解表之细辛,和阴之芍药;大辛大热之乌头,与润肺止咳祛痰的贝母、瓜蒌,以及清热解毒、止血的白蔹、白芨等。凡通晓中医药的理、法、方、药,便不会将不相干的反、畏之药配伍使用。
合用单用皆“反”皆“畏”之品。有些中药本身就有剧毒,合用单用均有反、畏的后果。如砒霜、水银、硫黄因系含砷、汞的矿物品,具有很强的腐蚀、烧灼性,如果内服,会突发急性胃肠炎、咽部烧灼,甚至还会导致胃大出血等中毒症状。
    从古至今,有大量利用相反配伍而奏奇效的例子。“十八反十九畏”诸药,有一部分同实际应用有些出入,历代医家也有所论及。;甘遂半夏汤以甘草同甘遂并列;散肿溃坚汤、海藻玉壶汤等均合用甘草和海藻。现代名老中医干祖望先生自称喜并用海藻与甘草,以加强其药力,治疗声带小结、乳腺纤维瘤、乳腺增生  。    
我认为:对于“十八反十九畏”,我们不能简单地否定或肯定,要在继承中发展,同时也反对谈“反、畏”色变者,不尊重客观事实的看法。《金匮要略》、《千金翼方》、《儒门事亲》、《景岳全书》等书中有不少反药同用的方剂。无论古代和现代,既有反药同用可产生毒性反应的论点和报道,也有反药同用能治疗一些疑难病证,不仅无害,反可增强疗效的实例。近代药理实验研究结果也不一致,因此对十八反还要做深入研究、去伪存真才能得出一致的结论。在没有充分根据及实际经验时,应避免目配伍应用。
摘引一例典型病例加以说明     
患者,男,24岁,学生,2004年3月23日就诊:患者诉声音嘶哑、少气懒言,感到喉中有异物,舌红苔薄黄,脉数。查喉镜示“声带小结”。乃气滞痰结所致。治宜消痰理气。方用二陈汤加减:陈皮12g,半夏15g,甘草6g,诃子10g,石菖蒲10g,柴胡15g,枳壳12g,贝母10g(冲服),僵蚕12g,郁金12g,党参30g,黄芪20g,蝉衣12g,昆布10g,海藻10g,瓦楞子30g,水煎4剂,兼服黄氏响声丸
    二诊:患者诉上述症状减轻,上方去贝母、半夏、僵蚕,加生地20g,麦冬15g,黄精15g,竹黄6g,水煎4剂。
    周后随访:患者诉症状好转,查肝功、肾功未见异常。
成都中医药大学2001年做一次试验观察。
观察十八反中部分禁忌中药 (甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花 )同用后的毒副反应。方法 :分为单味药组 5组和配伍药组 4组 ,每组又各分为对照组及实验组。实验组灌胃给药 ,对照组灌服生理盐水。用药 7天后检测肝功、肾功及心肌酶谱 ,同时作肝脏、肾脏及心脏组织病理切片 ,并观察实验动物各系统症状指征。结果 :单味药甘草、甘遂、大戟、海藻、芫花对实验大鼠均无明显影响 ,对肾功之尿素氮、肌酐及肝功之总蛋白等亦无明显影响。但大戟、芫花可导致ATL升高 ,而甘遂和芫花可导致CPK、LDH、HBDH的升高。配伍药物对实验大鼠循环、消化、神经系统有不同程度的损害。甘草配甘遂、甘草配芫花可导致实验动物心率加快。配伍组药物可导致实验动物ALT升高、心肌酶谱各指标异常变化。各配伍组药物对实验动物脏器组织及血管影响较单味药物明显增强。大部分配伍药物组对实验动物各系统的损害及对肝功、心肌酶谱等的影响较单味药物组增强。
结论::相反药物配伍后存在着一定的毒副作用。同时,甘草配芫花可导致实验动物心率加快的结论。与此同时,也为治疗心脏窦性停搏、窦房阻滞、房室传导阻滞的表现的治疗提供了研究课题。
---经常附子与半夏或花粉瓜蒌同用未见任何负作用.
---谨慎为好。
---用过,在消瘰汤加味中有海藻20克,炙甘草15 克,服后没见不适。
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