文 / 巴窗夜雨
叶天士用
柴胡，大率疏肝解郁，升阳举陷。
处方：半张（
四逆散、
大柴胡汤、
鳖甲煎丸 、
痛泻要方、
逍遥散 、
补中益气丸等)。
归纳医案如下：
（1)疏肝解郁
1、吴（二四) 疟反复。左胁疟母。
生鳖甲 生
牡蛎 炒
桃仁
当归须 炒
延胡 柴胡梢
桂枝木 炒
楂肉 青皮 2、华（二三)据说气攻胁胀。春起秋愈。此内应肝木。饱食不和。肝传胃矣。
焦
白术 半夏 柴胡
枳实 生
香附 广皮干
荷叶汤泛丸。
3、芮 前议肝病入胃。上下格拒。考内经诸痛。皆主寒客。但经年累月久痛。寒必化热。 故六气都从火化。河间特补病机一十九条亦然。思初病在气。久必入血。以经脉主气。络脉主血也。 此脏腑经络气血。须分晰辨明。投剂自可入彀。更询初病因惊。夫惊则气逆。初病肝气之逆。久则诸气均逆。而三焦皆受。不特胃当其冲矣。谨陈缓急先后进药方法。厥阴篇云。气上撞心。饥不能食。欲呕。口吐涎沫。夫木既犯胃。胃受克为虚。仲景谓制木必先安土。恐防久克难复。议用安胃一法。
川连 川楝子 川椒 生
白芍 乌梅 淡
姜渣 归须
橘红内经以攻病克制曰胜方。补虚益体。须气味相生曰生方。今胃被肝乘。法当补胃。但胃属腑阳。凡六腑以通为补。
黄连味苦能降。戴元礼云。诸寒药皆凝涩。惟有黄连不凝涩。有姜椒归须气味之辛。得黄连川楝之苦。仿内经苦与辛合。能降能通。
芍药酸寒。能泄土中木乘。又能和阴止痛。当归血中气药。辛温上升。用须力薄。其气不升。梅占先春。花发最早。得少阳生气。非酸敛之收药。得连楝苦寒。内经所谓酸苦泄热也。以气与热俱无形无质。
其通逐之法迥异。故辨及之。
又 春分前七日。诊右脉虚弦带涩。左脉小弦劲而数。胃痛已缓。但常有畏寒鼓栗。俄顷
发热而解。此肝病先厥后热也。今岁厥阴司天。春季风木主气。肝病既久。脾胃必虚。风木郁于土宫。营卫二气。未能流畅于经脉。为营养护卫。此偏热偏寒所由来矣。夫木郁土位。古人制肝补脾。升阳散郁。皆理偏就和为治。勿徒攻补寒热为调。今春半天令渐温。拟两和气血。佐以宣畅少阳太阴。至小满气暖泄越。必大培脾胃后天。方合岁气体质调理。定春季煎丸二方。
人参 茯苓 广皮
炙草 当归 白芍
丹皮 桑叶 姜枣汤法丸。（间用煎方)人参 广皮
谷芽 炙草 白芍
黄芩 丹皮 柴胡
4、金 能食运迟。香纹裂。左颐肉肿。不喜饮水。太阴脾阳郁。法当补土泄木。
于术 茯苓 新会皮 炙草 煨益智 柴胡 丹皮 白芍
5、汪（三九) 饮酒发黄。自属湿热。脉虚涩。腹鸣不和。病后形体瘦减。起居行动皆不久耐。全是阳气渐薄。兼之思虑劳烦致损。议两和脾胃之方。（酒疸)
戊己加当归 柴胡 煨姜
南枣 6、刘（三九) 心下痛年余屡发。痛缓能食。渐渐目黄溺赤。此络脉中凝瘀蕴热。与水谷之气交蒸所致。
若攻之过急。必变胀满。此温燥须忌。议用河间
金铃子散。合无择谷芽枳实
小柴胡汤法。（脉络瘀热)
金铃子 延胡 枳实 柴胡 半夏 黄芩 黑
山栀 谷芽
7、石 疟邪热气。内陷变痢。延已三月。脾胃气衰。面浮肚膨。仍有里急欲坠之象。中虚伏邪。进以和解。（疟变痢)
黄芩 柴胡 人参 丹皮 炒当归 白芍 谷芽 炒
山楂 8、钱 脉涩。脘闷减食。经水来迟。
腹痛坠。
柴胡 炒白芍 黄芩
郁金 香附 茯苓
苏梗 神曲 9、某 脉右弦。腹膨鸣响痛泻。半年不痊。此少阳木火郁伤脾土。久则浮肿胀满。法当疏通泄郁。
非辛温燥热可治。（胆郁伤脾)
黄芩 白芍 桑叶 丹皮 柴胡 青皮
10、唐（氏)
紫菀 杏仁 通草 郁金 黑山栀
又 三焦不通。脘痹腹胀。二便皆秘。前方用开手太阴肺。苦辛润降。小溲得利。兼进
小温中丸。
泄肝平胃。胀势十减有五。但间日寒热复来。必是内郁之气。阳不条达。多寒战栗。议用四逆散和解。其小温中丸仍用。
生白芍 枳实 柴胡 黄芩 半夏 杏仁
竹茹 生姜 11、程（女)脉数。恶心。脘胀。（肝脾不和夹暑邪)
炒半夏 广皮
藿香（黄连一分煎水拌) 茯苓 郁金
又 暑伤脾胃。则肝木犯土。左腹膨。
泄泻。
人参 浓朴 广皮 炒
泽泻 茯苓
木瓜 炙草 炒楂肉
又 人参 炒柴胡 炒白芍 炒黄芩 茯苓 炙草 生姜
大枣 12、刘（氏) 乳房为少阳脉络经行之所。此经气血皆少。由情怀失畅。而气血郁痹。有形而痛。当治在络。恐年岁日加。竟成沉痼。非
痈脓之症。以脉不浮数。无寒热辨之。
柴胡
夏枯草 归身 白芍 川贝 茯苓
甘草 13、徐（三十)脉小数涩。上热火升。喜食辛酸爽口。上年因精滑
阳痿。用二至百补通填未效。此乃焦劳思虑郁伤。当从少阳以条畅气血。（郁)
柴胡
薄荷 丹皮 郁金 山栀 神曲 广皮 茯苓 生姜
14、朱（氏) 脉弦右大。乳房刺痛。经阻半年。若遇劳怒。腹痛逆气上冲。此邪郁既久。少火化为壮火。气钝不循。胞脉遂痹。治以泄少阳补太阴。气血流利。郁热可解。（胆脾气血郁)
人参 柴胡 当归 白术 丹皮 甘草 茯苓
15、某（氏) 胃痛引胁。（肝郁化火犯胃)
川楝子 柴胡 黑山栀
钩藤 半夏 橘红
（2)升阳举陷
1、严（二八)脉小右弦。久嗽晡热。着左眠稍适。二气已偏。即是损怯。无逐邪方法。清泄莫进。当与甘缓。
黄芪建中去姜。
又 建中法颇安。理必益气以止寒热。
人参 黄 焦术 炙草 归身 广皮白 煨
升麻 煨柴胡
2、黄（九岁) 久泻兼发疮痍。是湿胜热郁。苦寒必佐风药。合乎东垣脾宜升。胃宜降之旨。
人参 川连
黄柏 广皮 炙草 生于术
羌活 防风 升麻 柴胡 神曲
麦芽 3、程（十七) 脉沉粪后下血。少年淳朴得此。乃食物不和。肠络空隙所渗。与升降法。
茅术 浓朴 广皮
炮姜 炙草 升麻 柴胡
地榆 4、某 凡有
痔疾。最多下血。今因嗔怒。先腹满。随泻血。向来粪前。近日便后。是风木郁于土中。气滞为膨。气走为泻。议理中阳。泄木佐之。（木郁土中)
人参
附子 炮姜 茅术 浓朴 地榆 升麻（醋炒) 柴胡（醋炒)
5、王（九岁) 久泻。兼发疮痍。是湿胜热郁。苦寒必佐风药。合乎东垣脾宜升。胃宜降之旨。（湿热)
人参 川连 黄柏 炙草 广皮 白术 神曲 麦芽 柴胡 升麻 羌活 防风
6、孙 面色痿黄。腹痛下血。都因饮食重伤脾胃。气下陷为
脱肛。经月不愈。正气已虚。宜甘温益气。少佐酸苦。务使中焦生旺。而稚年易亏之阴自坚。冀有向安之理。（气虚下陷)
人参 川连 炒归身 炒白芍 炙草 广皮
石莲肉 乌梅
又 肛翻纯血。不但脾弱气陷。下焦之阴亦不摄固。面色唇爪。已无华色。此益气乃一定成法。
摄阴亦不可少。然幼稚补药。须佐宣通。以易虚易实之体也。
人参 焦术 广皮 白芍 炙草 归身 五味 升麻（醋炒) 柴胡（醋炒)
（3)不用柴胡者。
田（十三) 脉细数。闻雷被惊。心下漾漾作痛。（惊伤)逍遥散去柴胡加钩藤丹皮。
闻雷被惊者。用逍遥散去柴胡。加钓藤丹皮治之。以其肝阳上逆。不容升达。为之养血以平调也。
（小议：怪论！此正柴胡证。)
至于风温发热，叶天士则断然不予柴胡，只因“柴胡劫肝阴”。观今人之治风温，大率皆叶氏门生。
叶氏有言：
“按襁褓小儿。体属纯阳。所患热病最多。世俗医者。固知谓六气之邪。皆从火化。饮食停留。郁蒸变热。惊恐内迫。五志动极皆阳。奈今时治法。初则发散解肌。以退表热。仍混入消导。继用清热苦降。或兼下夺。再令病家禁绝乳食。每致胃气索然。内风来乘。变见惊痫。告毙甚多。附记世俗通套之方药于左。不可不知。不足取法也。
防风
荆芥 葛根 前胡 桔梗 木通 赤芍 卜子 浓朴
陈皮 山楂 麦芽
枳壳 神曲 钩藤 夏佐
香薷冬佐
麻黄羌活。
两三日热不解。柴胡 前胡 黄连 黄芩 山栀
连翘 薄荷 葛根 木通 钩藤 浓朴 枳实 栝蒌实 丸剂必用
大黄。
四五日不解。但言食滞未尽。表里不和。总以柴芩小陷胸。若呕逆烦渴。用竹茹黄连半夏。若痰多喘促。即用
葶苈杏仁
苏子卜子
胆星贝母。甚者加
牛黄。此皆套法。所当戒也。
屡清消不愈。便无方法。苟不变惊。必曰骨蒸孩劳。所用药饵。不分气血阴阳。但知见症施治。如早凉暮热。必用。
地骨皮 丹皮
生地 元参 甘草 北
沙参 石斛 知母有痰。加苏子 杏仁 贝母 橘红 胆星 桔梗。
其钩藤石斛茯苓谷芽之属。每剂必用。总之取无故疲药。待其自愈。倘有变症。希冀掩饰而已。”
——《临证指南医案·卷六·疟》
在这里又要谈病人群的体质问题。东汉末年与叶天士时代的人民，体质不同。张仲景写《
伤寒论》，是基于东汉寒性体质人群。清代医生学《伤寒论》，面对的是清代热性体质人群，以风寒方治风温病必然进入尴尬境地，变证百出，产生“柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁”的感叹不足为怪。叶天士所批驳的用方还不是经方，而是承袭汉唐遗风的宋方风格，距离张仲景一千多年之后出生的他，已经没有机会看到东汉绝学。叶天士虽学《伤寒论》，其心法是取自金元医学，这是他的灵魂，也是他无法超离的时代局限，这种时空上的差错（金元方法论与东汉工具)最终造成他用经方是貌合神离，他虽勤奋好学，遍访名师二十余人，能用桂枝、麻黄、附子诸药，终与柴胡无缘！在清代，想要解读《伤寒论》心法，需要更高的智慧，让我们看看同时代的徐灵胎针对叶天士用柴胡的评论：
“古圣凡一病必有一主方。如
疟疾小柴胡汤主方也。疟象不同。总以此方加减。或有别症。则不用原方亦可。盖不用柴胡汤而亦可愈者。固有此理。若以为疟而断不可用柴胡。则乱道矣。余向闻此老治疟。禁用柴胡。耳食之人。相传以为秘法。相戒不用。余以为此乃妄人传说。此老决不至此。今阅此案。无一方用柴胡。乃知此语信然。则此老之离经叛道。真出人意表者矣。夫柴胡汤少阳经之主方。凡寒热往来之症。非此不可。而仲景用柴胡之处最多。伤寒论云。凡伤寒之柴胡症有数论。但见一症便是。不必悉具。其推崇柴胡如此。乃此老偏与圣人相背。独不用柴胡。譬之太阳症。独不许用桂枝。阳明症独不许用葛根。此必无知妄人。岂有老名医而有此等议论者。真天下之怪事也。”
——《临证指南医案·卷六·疟》
今天的医生通过从药证、方证、体质、疾病谱等角度对柴胡类方的解析，通过对小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加
龙骨牡蛎汤、四逆散等方的临床应用，重新认识到柴胡的临床价值，柴胡治发热首当其冲！
经方用柴胡，大剂量（＞20克)退热，如小柴胡汤、大柴胡汤；小剂量（6~10克)调气，如四逆散、八味解郁汤。
依照方证三
角思维用柴胡，则：
1、方人相应：四逆散、柴朴汤、八味解郁汤，参“柴胡体质”。
2、方病相应：小柴胡汤治疗外感发热专方，大柴胡汤治疗胆石病、胰腺炎专方，
柴胡加龙骨牡蛎汤治疗血管性
头痛、
抑郁症。
3、方证相应：大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，参原文。
此是后话！
