医患杂谈:病毒性肝炎辨治再思考

　　临床必须把握的辨证要点：一是清热化湿应辨湿与热的主次消长，动态演变，兼夹它邪。二是久病入络应辨从气入血与瘀阻气滞的先后不同，湿瘀、热瘀两类性质。三是伏毒深蕴，应予宣透达邪。四是湿热首犯中焦，由脾及肝，故治肝当先调脾，但不在补而在健运。五是脏病传腑，当予兼顾并治。六是邪恋正虚，久病及肾，则当扶正抗邪，调养肝脾，培补肝肾。
　　病毒性肝炎特别是乙型肝炎，不仅发病率高，有广泛的流行性，而且有大量的病毒携带者；因其起病大都缓慢、隐袭，易复发迁延形成慢性疾患，甚至发展为肝硬化、肝癌，故大多属于难治病范畴。
　　尽管西医抗乙肝病毒药取得重大进展，但仍有病毒变异、不敏感、停药反跳等问题。中医药的辨证治疗，虽能缓解、减轻临床症状，稳定病情，但其优势多表现在个体疗效上，在中药抗病毒药理筛选方面，尚难从临床得到满意证实。
　　如何才能突破这些难点，笔者认为还应回归到中医自身理念上找答案、求出路，思考相应的对策。
　　因机探析
　　湿热逗留
　　审证求机，“湿热”是病毒性肝炎的始动病理因素，贯穿于疾病全过程的始终，表现于各个不同类型，或显或隐，或急或缓，轻重不一。
　　湿为阴邪，热为阳邪，阴阳交错，复合为患，故最难速化，湿遏热伏，热处湿中，湿遏热外，相互郁蒸，则缠绵难已，病难速愈。
　　进而言之，湿热不仅有湿重、热重、湿热并重之异，且有主次消长，动态演变，不是一成不变的程式。这是临床治疗必须注意的着眼点。
　　湿性濡缓，重浊黏腻，随五气而从化，常多兼邪，湿从寒化而为寒湿者较少，湿从热化而为湿热者多。
　　久病络瘀
　　肝为藏血之脏，初病在气，久病及血，“初病在经，久必入络”。若湿热郁毒伤肝，每易邪入血分，瘀结肝络，由气郁而致血瘀，或湿瘀阻络，或热郁血瘀，瘀热互结。
　　鉴于肝炎发病的特殊性，既有从气及血的主要方面，也有邪伏血分，从里外发，由血及气，因血瘀而致气滞的一面。总之，湿热瘀毒深入血分，是导致病情持续迁延，形成慢性化的重要病理基础，必须重视。
　　伏毒深蕴
　　邪盛生毒，毒必附邪，湿热郁蒸，是病毒孳生复制的重要条件，也是进而酿毒的温床，毒因邪而异性，可以表现有湿毒、热毒、瘀毒之异，若发之于垂直传播者，则属胎毒之类，尤属病深难解，必须力求从里外发，宣透达邪。
　　这一点与现今肝炎病毒的嗜肝性颇为类似，病涉肝肾厥少两经，深在血分，病情多见隐蔽、缠绵，治疗亦当分类处理，若属急性暴发，或病程中突变者，则属邪因毒而鸱张，邪正交争，热毒瘀郁之变证，多属危重恶候，每致热毒内陷，内闭外脱。颇与现今的自身免疫亢进说相似。
　　肝郁脾虚
　　临证所见，湿热多为首犯中焦，困遏脾运，土壅木郁，脾病及肝，以致湿毒蕴遏脾胃，热毒瘀郁于肝，表现“肝热脾湿”之候，始则邪实，久则肝脾两伤，而致“肝郁脾虚”，但其中还应区分肝与脾的主次关系，辨别“土虚木乘”、“土不栽木”、“木不疏土”的不同。
　　从上可知，治肝先当调脾，但未必是先实脾、补脾，而运脾、健脾更为重要。
　　脏病传腑
　　湿热瘀滞，蕴遏不化，肝脾两伤，势必病及于腑。肝与胆、脾与胃相为表里，肝郁气滞，不能疏泄条达，则胆的通利泄降功能失常，胆汁瘀滞，不循常道；湿盛困脾，热盛伤胃，脾运不健，胃失和降，则肠腑传导通降失司，反致湿热内生；湿热下注膀胱，可见小便异常。终至多个脏腑兼夹复合并病，故临证必须做到清肝当利胆，运脾须健胃，和胃须理肠，针对病症进行整体调节。
　　邪恋正虚
　　湿热久羁，湿盛则困脾，伤气、伤阳，热郁则伤肝，耗血、损阴，由实致虚，虚实错杂。
　　肝脾同病，久必及肾，肝肾乙癸同源，脾肾互为资生，肝虚阴伤，势必下耗肾水，肾虚阳衰则不能暖土、温肝，遂其运化生发之性。
　　临证所见，则以气阴两伤为多，偏于肝肾同病者，以阴血虚耗为主，偏于脾肾者，以气虚、阳虚为主。治当扶正祛邪兼顾。
　　综上所述，临床必须把握的辨证要点：一是清热化湿应辨湿与热的主次消长，动态演变，兼夹它邪。二是久病入络应辨从气入血与瘀阻气滞的先后不同，湿瘀、热瘀两类性质。三是伏毒深蕴，应予宣透达邪。四是湿热首犯中焦，由脾及肝，故治肝当先调脾，但不在补而在健运。五是脏病传腑，当予兼顾并治。六是邪恋正虚，久病及肾，则当扶正抗邪，调养肝脾，培补肝肾。
　　治疗对策
　　辨机论治
　　当前中医界对肝炎的辨证分型繁简不一，制定的规范、标准难获共识。证型愈多愈繁则对应性愈狭；证型过简则复盖面广，针对性不强。如能根据审证求机，辨机论治的理念，辨清湿、热、瘀、毒等病理因素，肝郁、脾虚、肾亏等病位特点，识其因果交叉，病势转化关系，自可使辨证得到活化，提升实践能力，破解固定分证分型的瓶颈。
　　扶正抑毒
　　抗病毒是现代共知的病原治疗方法，也是中医界认同的防治手段，然而中西医的着眼点有所不同。西医重在抑杀病毒，但还仅限于乙肝，且存在着病毒变异、反跳、个体适应性差异等问题；而中药药理实验，在临床又难以证实。
　　据此反思，还当从中医理念找出路，在整体观点、辨证论治基础上，治人、治病、治证、治毒相结合，通过整体调节，提高机体自身抑毒杀毒能力。不宜单纯以寻求抗病毒药为目的。
　　同中求异
　　病原学分类，病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊等多类，但都具有肝炎的许多共性，按中医治病的基本理念，有斯证用斯药，这是异病同治、同病异治的具体表现。为此，既应把握肝炎的共性，证同治亦同，证异治亦异，又要从不同类别求个性。针对不同病理特点处理。
　　根据临床表现分析，甲肝病在气分，热毒偏盛，脾胃为重点，乙肝病在气血，湿毒久郁，肝脾同病，丙肝病在血分，瘀毒留着，肝脾肾俱伤。表明气血有深浅，病理因素有侧重，病变主脏有主次。若能据此做到同中求异，似可更为贴切。
　　组方要领
　　基于肝炎具有多种病理因素交叉复合、因果转化的特点，治疗难期一法突破，当复合施治，多法并举，多途径增效，动态对应，合清热化湿、凉血消瘀、透邪达毒、益气健脾、疏肝补肾等法于一炉，杂合以治，随症加减。
　　组方必须做到相须、相使、相制、相畏，互为协调，以归于平。清热不能苦寒伤胃，祛湿须防伤阴，补阴不能滋湿，补脾须防壅气，疏肝不能耗气，活血不能破血，温肾不能动火。
　　选药范例：清热可取苦参、黄柏苦寒清热燥湿，清利下焦，使湿有出路；垂盆草甘淡微寒，清热利湿，保肝降酶，肝胆湿火重者，可改为龙胆草以泻肝。有黄疸者可配茵陈、田基黄苦微寒之品，清热解毒，利湿退黄。祛湿可取苍术、草果苦温燥湿，运脾畅中。活血可取赤芍、紫草苦寒凉血，散瘀解毒。疏肝可用柴胡、升麻等辛、微寒之品，解郁升阳透毒。
　　健脾养肝，用黄芪、太子参、黄精等甘平微温之品，益气养阴，扶正托毒。益肾用yin羊藿辛甘温，温肾助阳，合肉桂辛热补火，共奏温肾疏肝，透毒外达之效。配甘草益气补脾，清热解毒，调和诸药。通过多法合用，可以起到寒热互制，气血并调，多脏兼顾，扶正透毒的综合效应，至于药量的配比，还当因证而异，不可固定不变。