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老年人心血管的临床用药原则与经验

来源:医学全在线 更新:2008/12/29 卫生资格论坛

 由于国内外药学的迅速发展,涉及到老年心血管病的用药日益增多,这给老年心血管病的防治带来了福音。然而,对每个医生来说,在这些种类繁多的药性,根据临床实践结合有关文献,谈谈我几点粗浅的体会与看法,以供参考或商榷。

  1.必须了解老年人的生理或病理特点

  老年人随增龄各个脏器均趋向老化,其生理功能也逐渐下降,尤其肝肾对药物的清除率往往下降较明显,这样,可直接影响到某些药物的血液浓度,故老年人就总的用药原则通常剂量应比常规剂量要小。老年人的心脏生理特点,就一般而言,窦房结的兴奋性和传导束的传导性,随增龄老化或退化,其周围纤维组织增生或脂质浸润,功能下降。所以,老年人应用对窦房结或传导束有负性作用的药物,如各种β-肾上腺素能受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类或其它使心率减慢或影响传导的药物,剂量都应以常规量的1/4~1/2开始,以最小有效量为原则。这尤其对75岁以上的老人更为重要,在实践中我们曾观察到:用异搏停治疗房性早搏,剂量40mg,每日3次,3天后,心率由原来的72次/分降到46次/分,并同时出现了Ⅱ度房室传导阻滞。用氨酰心安6.25mg(常规量的1/4),每日2次,用了2天,心率由原来的85次/分减为54次/分。用狄高辛0.125mg,每日1次,1个月后出现了Ⅱ度房室传导阻滞。这说明年龄较大的老人,对这些药物的耐受量明显下降,因此,当用这些药物时,必须严密观察,做到该用的一定用,须减量或暂停使用者及时减或停,掌握好用药的个体化,一般血压不低于90/60mmHg,心率不低于65次/分,心电图不出现传导阻滞为宜。随着冠状血管与心肌的老化,有的心肌长期缺血缺氧,心脏储备能力下降,心脏生理也发生了相应的改变,故老年人各种心律失常的发生率较老年前期明显增高,另外老人心脏各部位的心肌老化不一,心脏在收缩与舒张时其顺应性较差,加之周围血管老化,阻力增加,心脏后负荷(压力负荷)加重,此外,心钠素分泌则随心脏老化而减少,同时其它内分泌的老化改变和老人体力活动量逐年减少,不少老年患者多体胖,绝对血容量多,心脏容量负荷也加重。一旦血压突然增高或心率加快,短时间大量输液或其它诱因,极易发生心功能不全心力衰竭,因此,我们认为对这些不利因素,必须及时防治,而且老年人凡用对心脏负荷有负作用的药物必须慎重,最好少用或不用,必须用时剂量也应适当减小,并酌情给适量的血管扩张剂与利年年剂, 以减轻心脏前后负荷,防止心功能不全或心衰的发生。老年人由于肾动脉灌注量明显下降,肾素增加与周身血管老化,故老年对直接作用于小动、静脉平滑肌的血管扩张剂的耐受量一般比较大,如消心痛在老年前期,有的用常规量的半量,常引起头痛头晕。65岁尤其70岁以上的老人,用10~20mg,每日3~4次,可无任何不适。

  国性老人多患有前列腺肥大症,致排年年不畅或困难,故阿托品或山莨菪碱(654~2)无特殊适应证,如副交感(包括迷走神经)过度兴奋引起的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞等必须应用时,一般最好不用,以免导致年年潴留。

  2.必须对病人的病情判断准确,才能真正做到对症用药

  老年人常体弱多病,免疫力和抵抗力下降,对体内外变化了的环境的适应性很差。在原有疾病的基础上,稍有点附加诱因,病情往往会突然发生恶变。加之老年人机体反应性或敏感性低,病情常不典型,有的大脑老化,记忆力差,病表叙说不清。因此,每个临床工作人员对老人的病情,必须随时观察,把观察收集到的各种症状、体征、实验检查资料进行综合分析。真正对病情了如指掌。才能真正做到对症下药,使病情向好的方面转化,也就是说,只有病情判断的标准,用药才能用的准,才能把病治好。

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