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内科主治医师职称考试辅导—急进性肾小球肾炎

来源:医学全在线 更新:2008-10-25 卫生资格考试论坛

-、概念

  1、急进性肾炎:指在肾炎综合征基础上短期内出现少尿、无尿,肾功能急骤进展,短期内到达尿毒症的一组临床综合征。

  2、新月体性肾炎 病理改变特征为肾小囊内细胞增生、纤维蛋白沉积。此型肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体(新月体占肾小囊面积50%以上)形成。

  二、常见病因及分型

  (—)继发性疾病 主要包括感染性疾病、多系统疾病和其他原发性肾小球疾病。

  (二)原发性RPGN分为三种类型,具有不同的肾脏免疫病理:①I型又称抗肾小球基底膜(GBM)抗体型

  免疫病理为IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积

  ②Ⅱ型又称免疫复合物型

  免疫病理为IgG及C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁,光学显微镜下可见肾小球内皮细胞和系膜细胞增生

  ③III型 在光学显微镜下可见肾小球节段性纤维素样坏死

  约80%为抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性。

  三、鉴别诊断

  (—)引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病

  1、急性肾小管坏死 明确的肾缺血、肾毒性药物或肾小管堵塞等诱因,肾小管损害为主,无急性肾炎综合征。

  2、急性过敏性间质性肾炎 用药史、过敏史,多有肾小管和肾间质损害的表现(如与肾功能下降不平行的贫血、血糖正常而尿糖阳性、低血钾和酸中毒)。肾活检明确诊断。

  3、梗阻性肾病 常突发或急骤出现无尿,B超、膀胱镜检查和逆行尿路造影可证实梗阻的存在。

  (二)引起急进性肾小球肾炎的其他肾小球疾病

  1、继发性急进性肾炎 肺出血-肾炎综合征、系统性红斑狼疮肾炎和过敏性紫癜性肾炎均可引起新月体性肾炎。

  2、原发性肾小球疾病

  四、治疗原则

  (—)甲基强的松龙冲击疔法

  1、该方法适用于所有三种类型的RPCN,但对Ⅱ、III型效果较好。2、常见的副作用有水钠潴留、高血压、血糖升高、消化道出血和感染等。医学 全在.线提供www.med126.com

  (二)细胞毒药物

  1、环磷酰胺(CTX),总量8g左右。

  2、常见的副作用为肝功能损害、骨髓抑制、消化道症状、性腺抑制、出血性膀胱炎和致癌作用。

  (三)血浆置换 (PE)

  1、强化血浆置换是I型RPGN的首选治疗方法。一般病人需置换10次左右方可使抗体转阴。

  2、病人出现无尿,血肌酐>600umol/L,肾活检中85%的肾小球有大新月体时则不再建议应用血浆转换,除非病人出现肺大出血时用于挽救生命。

  3、血浆置换的主要副作用为感染、出血、溶血及低血钙等。

  (四)其他

  1、大剂量免疫球蛋白静脉滴注可短期控制免疫炎症反应。

  2、适于一般情况较差、有明显感染性疾病(如结核)而不能耐受强化免疫抑制疗法者。

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