申 请 人：
证书编号：
行政区域：
材料编号：
卫生厅制
填表说明
（带﹡号为必填项目)
1.本表供护士申请变更注册时使用。
2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。
6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他医学全在线搜集整理。
8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站)从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教育；③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得变更注册。
10.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理)学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站)，从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。
填表前请认真阅读首页的填表说明（带﹡项均有说明)。填报日期：年 月 日
1.申请人情况
| 正面免冠 白底彩色 2寸近照 |
姓 名﹡ | 性 别﹡ | 民 族 | ||||||||
| 出生日期﹡ | 年 月 日 | 国 籍﹡ | |||||||||
| 身份证号﹡ | □□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||||||||||
| 最高学历﹡ | 所学专业﹡ | ||||||||||
| 毕业学校﹡ | 学 制 | ||||||||||
| 毕业时间﹡ | 年 月 日 | 学 位﹡ | 健康状况﹡ | ||||||||
| 从事专科护理学习和工作的经历﹡： | |||||||||||
2.申请人原工作单位情况﹡
| 原工作单位名称 | |||
| 单位行政区划 | 省（自治区/直辖市) 地区（市) 县（区) | ||
| 邮政编码 | |||
| 护理工作岗位 | 技术职称 | ||
| 工作类别 | 职务 | ||
| 工作时间 | 年 月 日 至 年 月 日 | ||
3.申请人拟工作单位情况﹡
| 拟工作单位名称 | |||
| 单位行政区划 | 省（自治区/直辖市) 地区（市) 县（区) | ||
| 邮政编码 | |||
| 拟工作科室 | |||
| 拟工作类别 | |||
4.申请人签名﹡
5.申请人原工作单位意见﹡
| 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 法定代表人签字（章) |
单位盖章 |
