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2013年职业病学主治医师考试资料:急性中毒性肝病

来源:本站原创 更新:2013/4/15 卫生资格论坛

2013职业病学主治医师考试资料:急性中毒性肝病

(一)病因

以肝脏为靶器官或主要靶器官之一的毒物称肝脏毒物(hepatotoxicagents),其致病化学物(包括药物)达数百种之多,按其作用机制可分为真性(可预测性、本质性)肝脏毒物和宿主特异性(不可预测性)肝脏毒物两大类。前者特点是接触该毒物的人群中,中毒性肝病发病率高,损害程度呈剂量一反应关系,能在实验动物中复制。后者无以上特点,而是否发生肝损害取决于宿主的特异体质。职业中毒性肝病多数由真性肝脏毒物所致。

国内常见的肝脏毒物有:

1.金属及类金属

无机化合物黄磷、磷化氢、三氧化二砷、砷化氢、、铊、十硼烷等。

2.卤代烃类

四氯化碳、氯仿、二氯乙烷、三氯乙烷、四氯乙烷、氯乙烯医.学,全 在线提供www.lindalemus.com、三氯乙烯、四氯乙烯、氯丁二烯、多氯联苯等。

3.芳香族氨基及硝基化合物

苯胺、甲苯胺、二甲苯胺、氯苯胺、甲氧基苯胺、乙氧基苯胺、二甲苯胺、硝基苯、二硝基苯、三硝基苯、三硝基甲苯、硝基氯苯、二硝基氯苯、硝基苯胺、α-甲基-4-硝基苯胺、2,4,6-三硝基甲硝胺(特屈儿)等。

4.其他

乙醇、氯乙醇、五氯酚、肼、l,1-二甲基肼、二甲基甲酰胺、有机磷农药、有机氯农药等。

急性中毒性肝病常由职业性、生活性或环境污染引起,如四氯化碳、二甲基甲酰胺、苯胺、黄磷等中毒以职业性为主,而三氧化二砷、铅等中毒则可为生活性或由环境污染引起。

(二)临床表现

急性中毒性肝病的临床表现、严重程度和转归等取决于:①致病化学物的品种、剂量、侵入途径;②个体差异;③联合致病因素;④全身健康状况;⑤预防及治疗措施。健康状况不佳,或原有肝病者患中毒性肝病后病情往往较重,且病程中又易于使原有疾病加重。本病的潜伏期多为ld~15d,个别长达1个月。潜伏期内可有乏力、食欲缺乏、上腹饱胀等症状,也可无明显表现。

某些化学物中毒早期以肝外损害的临床表现为主。经治疗,这些临床表现缓解或基本消失后,才出现肝损害的表现。例如急性苯胺、硝基苯类化学物中毒,先出现高铁血红蛋白血症医学,全 在线.提 供www.lindalemus.com,约3d~4d后才出现肝损害的症状、体征,其时高铁血红蛋白血症已基本消失。又如黄磷、二甲基甲酰胺皮肤灼伤后数日至两周内才出现肝损害的表现。掌握致病物可引起“迟发性肝损害”作用的特点,有助于早期诊断和治疗。

按其临床特点,分为以下三种类型:

1.肝病型

本型最为常见。主要致病毒物为肼、十硼烷、二甲基甲酰胺、氯仿、黄磷等。其特点是在整个病程中以肝损害的临床表现为主,但程度较轻,预后也取决于肝病恢复情况。本型又可分为三种亚型。

(1)黄疸型:起病急,有乏力、食欲减退、上腹饱胀、恶心、呕吐、肝区疼痛等,常伴有不同程度的头晕、头痛、睡眠障碍、烦躁等症状。在起病后1至数日内出现黄疸,全身症状,特别是胃肠症状也随之逐渐加重。皮肤、巩膜黄染;肝肿大,质软有压痛;约10%患者脾脏轻度肿大。血清总胆红素、1分钟胆红素、尿内胆红素、尿胆原均增高,肝功能试验异常。经治疗后,一般在4周~6周左右逐渐恢复,预后良好,少数患者症状迁延,可演变为慢性肝病。

(2)无黄疸型:起病较隐匿。病初轻度乏力、食欲减退,常不引起患者重视。随后病情逐渐加重,并伴有恶心、呕吐、右上腹胀痛等症状;肝肿大、质软、有压痛,脾肿大少见;肝功能试验异常。在整个病程中,不出现黄疸,血清总胆红素、l分钟胆红素在正常范围。病情较黄疸型轻,病程也较短,很少演变为慢性肝病。

(3)重症型:常由于短期内吸收大量肝脏毒物所致,或在原有肝病的基础上吸收肝脏毒物后发生。起病急,很快进入病情重危期。主要临床表现为严重乏力、倦怠,甚至举手投足都感力不从心,食欲极差,频繁恶心、呕吐,腹胀,右上腹部隐痛,可伴有低热。黄疸在起病后即出现,很快加深(血清胆红素>171μmol/L),并有“疸酶分离”现象。此外常有神经精神障碍的表现,如急躁、冷淡、性格改变、定向障碍等。病情凶险,呈现亚急性暴发型肝功能衰竭的表现。病程中可发生肝性脑病、凝血障碍、肾功能衰竭等,也较易继发感染。预后极差,经抢救幸存者常有后遗症。

2.多系统损害型

致病毒物有三氧化二砷、砷化氢、苯的氨基和硝基化合物、四氯化碳、三氯乙烯、铊、铅、、有机磷农药等。在吸收毒物后,肝损害与其他系统损害的临床表现并存,两者可同时发生,也可先后依次出现。临床表现较复杂,多数出现黄疸,少数为无黄疸型。肝常肿大,有压痛。肝外以神经系统和肾损害最为多见,心脏、呼吸系统次之。肝功能试验异常。病程较长。预后取决于主要脏器损害程度、有无特效解毒剂及个体差异等。三氧化二砷、铅、锑及有机磷农药中毒,一般在使用金属络合剂或特效解毒剂后,病情可较快好转,肝损害亦随之恢复。肾损害较重者及早使用血液净化疗法往往可逆转病情。严重者可发生多脏器功能衰竭等,预后差。

3.隐匿型

可由某些肝脏毒物引起,也可由非肝脏毒物中毒后缺氧、电解质紊乱、酸碱平衡失调、肝内循环障碍等多种因素作用所致。其特点是在整个中毒病程中,以肝外其他系统损害为主要临床表现,而肝损害则较轻,故常因其他系统的症状较重而被掩盖。有时除ALT偏高外,并不出现急性肝损害的其他表现,但尸解则发现肝脏呈典型急性中毒性肝病的病理改变。本型肝损害一般较轻,预后良好。但如未加注意,病程中未及时纠正内环境失衡或用药不当等因素,有可能加重肝损害,影响预后。

上述分型是为了便于较全面地了解本病的临床特点;分型是相对的,不能截然划分医学全在线www.lindalemus.com,病程中也可相互转化;同一毒物作用于不同机体,可表现为不同类型,例如急性四氯化碳中毒可表现为肝病型,或肝、肾同病的多系统损害型,或以急性中毒性肾病为主,而肝病则为隐匿型。


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