(三)诊断
根据短期内接触较大量肝脏毒物史，发病与接触毒物密切相关，肝损害的症状和体征，肝功能试验异常，结合其他辅助检查，以及病程中可伴有毒物所致其他系统损害的肝外表现等资料，综合分析，进行诊断。
在诊断过程中重点应注意如下事项：
1．病因
诊断通过职业史、现场调查、了解接触毒物的品种、剂量、接触方式等情况，以判断致病原因及估计吸收剂量。生物材料检测常可明确病因，为诊断中毒性肝病提供依据。
2．症状与体征
除隐匿型外，急性肝损害的症状与体征都较明显，其在病程中的变化是判断病情和预后的主要依据。B型超声波检查有助于观察肝脏大小、形态和肝静脉、门静脉及其分支的变化。临床医师扪诊检查可亲自体会患者的肝脏大小、质地、压痛及其动态变化。这对病情转变较快、且病例又较少的中毒性肝病尤为重要。
3．肝功能试验
(1)血清酶学检测：以血清丙氨酸氨基转氨酶(AL.T)异常率最高，其次为天门冬氨酸氨基转氨酶(A.ST)。
(2)前白蛋白(P.A)：肝脏有合成蛋白质的功能，而前白蛋白的半减期仅1.5d，故PA能较早反映肝功能损害及其严重程度，是急性肝损害的敏感指标。
(3)血清胆汁酸测定：肝脏是体内合成胆汁酸唯一器官。肝脏受损时胆汁酸代谢异常，故测定血清总胆汁酸和各种胆汁酸是反映肝功能的灵敏指标。常用放射免疫法测定甘胆酸(cG)浓度作为判定肝损害的指标。
临床研究表明，90％以上急性中毒性肝病患者AL.T、AS.T、PA、CG四个检测项目中至少会有一项出现异常。按照《职业性中毒性肝病诊断标准》(GBZ59-2002)，急性中毒性肝病可分为轻度、中度和重度三级。在较短期内吸收较高浓度肝脏毒物后，出现下列任何两项表现者，可诊断为急性轻度中毒性肝病：①有乏力、食欲不振、恶心、肝区疼痛等症状；②肝脏肿大、质软、压痛，可伴有轻度黄疸；③急性中毒性肝病常规肝功能试验异常。凡出现明显乏力、精神萎靡、厌食、厌油、恶心、腹胀、肝区疼痛等，肝脏肿大，压痛明显，急性中毒性肝病常规肝功能试验异常，并伴有下列表现之一者医.学,全 在线提供www.lindalemus.com，可诊断为急性中度中毒性肝病：①中度黄疸；②脾脏肿大；③病程在四周以上。在上述临床表现基础上，出现下列情况之一者，可诊断为急性重度中毒性肝病：①肝性脑病；②明显黄疸；③腹水；④肝肾综合征；⑤凝血酶原时间延长至正常值的一倍以上，伴有出血倾向者。
(四)鉴别诊断
急性中毒性肝病主要应与下列肝脏疾病相鉴别：
1．急性病毒性肝炎
为常见疾病，其临床类型及诊断原则参阅《病毒性肝炎防治方案》(中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订，2000年)。根据接触史、两种肝病的不同临床表现，参考急性病毒性肝炎病原学或血清学标志测定及其他辅助检查结果，一般不难鉴别。
根据国内资料，约有80％以上急性职业性中毒性肝病起病时误诊为急性病毒性肝炎，因而常先由传染病科治疗，直至病程中发现病情进展与病毒性肝炎不符，才疑及中毒性肝病。有时因病情较轻，病程中始终未能诊断为中毒性肝病，待治愈复工再接触再发病或其后同工种者也相继发病，才怀疑肝病与接触职业有害因素有关。误诊原因主要由于未详细询问职业接触史，不了解患者接触化学物情况，因而不考虑有发生急性中毒性肝病的可能性。此外，不了解致病化学物的毒作用性质或未掌握中毒性肝病的临床特点，对病人未作详细动态观察，也是造成误诊的原因。
2．急性药物性肝病
药物也属于外源性化学物，故药物性肝病的发病机制、临床表现都与中毒性肝病有相同之处。引起肝实质细胞损害的急性药物性肝病主要有对乙酰氨基酚(扑热息痛)、异烟肼、氟烷、中药仓耳子等药物。肝内瘀胆型的药物性肝病更为多见，致病药物有甲睾酮、甲地孕酮、炔诺酮、炔雌酮、氯丙嗪等。急性药物性肝病的诊断主要根据服药史、发病时间与用药关系，并结合发热、皮疹、瘙痒、粘膜损害或关节酸痛等临床表现。停药后可较快好转有助诊断。如偶然再次给药又发生肝病，诊断可确立，但此种情况可导致严重后果，甚至致死，故不应作为诊断方法使用。
3．其他原因所致急性肝脏损害
很多疾病可伴有急性肝损害，例如其他原因所致暴发性肝衰竭医学.全在线www.lindalemus.com、急性弥漫性脂肪肝、钩端螺旋体病、流行性出血热等，应根据接触史、临床表现和实验室检查予以鉴别。
(五)治疗
急性中毒性肝病应根据致病的化学物品种、临床类型、严重程度和病期采取综合治疗方案。
1．病因治疗
及早去除病因。如口服者应立即洗胃，皮肤污染者立即清洗污染的皮肤；针对致病毒物，早期使用金属络合剂、特效解毒剂，以加速毒物排出和迅速控制病情。如病情较重，并预见病情可能继续恶化，致病毒物又可通过血液净化疗法自体内排出，则应及早施行；当发生肾损害时，更应及早采用血液净化疗法。
2．对症及支持治疗
目前所用的各种“护肝”药物，尚无足够的证据表明对急性中毒性肝病有明显的、特殊的疗效，因此采用综合性对症、支持治疗，主要包括：
(1)休息：急性期以卧床为主，一般不少于4周。病情好转后逐渐增加活动，但要避免过度疲劳。
(2)饮食：给予富含维生素、易消化的清淡饮食。绝对禁酒，不饮含有乙醇的饮料，体重超重者应适当限制糖类摄入，以免肥胖。
(3)抗氧化剂：可用大量维生素C、适量维生素E。谷胱甘肽为含有巯基的三肽类化合物，在体内参与三羧酸循环及糖代谢，能清除自由基，起到保护细胞膜、激活多种酶和辅酶的功能，对本病治疗已取得较好效果。每次50mg～lOOmg口服，一日3次，或lOOmg～300mg静脉注射或静脉滴注，一日1次。
(4)肾上腺糖皮质激素：轻度中毒不需应用，中、重度中毒可根据病情短期给予。在治疗过程中，应密切注意副作用，特别注意预防胃肠道出血。
(5)适当选用治疗急性肝病的辅助药物：急性期不能进食者，可静脉输注葡萄糖液。对有明显消化道症状和黄疸者，可静脉输注强力宁80ml／d~l20ml／d或甘利欣150mg／d，对减轻症状、改善肝功能和消除黄疸，有较好疗效。病程中避免应用可损害肝脏的安眠药、镇静剂、咖啡因、哌替啶、口服降糖药及某些抗生素等药物。
(6)针对全身其他脏器损害的情况，给予合适的治疗。
(7)中医中药辩证论治：常用药物有茵陈、大黄、黄柏、柴胡、五味子、垂盆草等。茵枝黄注射液、肝炎宁注射液可供肌内注射。
(8)良好的护理。
(9)心理治疗：解除患者的精神负担，增强信心，以取得合作，提高疗效。
3．重症肝炎
应早期采取支持、抑制肝细胞坏死、促进肝细胞再生、防治并发症等综合治疗措施。具体包括绝对卧床休息、保证足够热量、补充维生素、密切观察病情变化，防止各种并发症发生，抑制肝细胞坏死和促进肝细胞再生可给予胰高糖类一胰岛素、促肝细胞生长素，并可短期应用糖皮质激素等。同时，早期应用人工肝支持系统，以改善症状和肝功能，降低病死率。
(六)预后
急性中毒性肝病患者一般在发病后即不再接触毒物，体内已吸收的毒物也逐渐代谢、排出，有些化学物可用药物或其他措施促使排出，故预后一般较好。但吸收毒物量过多，可致发生暴发性肝衰竭，预后极差。本病恢复后如再继续接触肝脏毒物，则容易再次中毒，或可转化为慢性中毒性肝病，故合理安排工作、定期随访是十分必要的。
更多卫生资格考试信息：
