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2013年职业病学主治医师考试资料:中毒性急性肾小管坏死

来源:本站原创 更新:2013/4/15 卫生资格论坛

2013年职业病学主治医师考试资料:中毒性急性肾小管坏死

(一)病因

中毒所致的急性。肾小管坏死多具有明显的剂量一效应关系,且有较强的定位性,多数以近曲肾小管为主要靶部位,常见的毒物为重金属(、汞、镉、铬、铀、金、银、铂、、铜、钡、铋、砷、磷、硼等)、卤代烃(氯仿、四氯化碳、二氯乙烷、三氯乙烯、溴甲烷、碘乙烷、三氟氯乙烯、四氟乙烯、六氟丙烯等)、农药(有机磷、有机氯、有机砷、有机汞、氟乙酰胺、百草枯等)、酚类、肼类、吡啶等;少量化学物质定位于远曲肾小管,如甲苯、锂等。需要注意的是临床常用的某些药物、天然动植物毒素也会引起急性’肾小管坏死,应注意鉴别,常见的如氨基糖苷类抗生素(庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素新霉素等)、抗癌药(顺铂丝裂霉素、甲氨蝶呤光神霉素秋水仙碱洛莫司汀等)、蛇毒、斑蝥毒、毒蕈毒等,二性霉素B则可引起远曲肾小管坏死。

(二)临床特征

早期或轻度急性肾小管坏死的临床表现多不明显,仅化验显示肾小球滤过率(GFR)明显下降,但只要GFR下降未超过50%,肾功能仍能基本维持正常,故血浆肌酐(PCr)、非蛋白氮(BUN)、血钾等均可在正常范围内。此时唯一可见的特征性改变,是近曲肾小管损伤表现,如尿渗透压降低(<350mOsm/kg·H2O)、尿钠增加(>40mmol/L)、尿常规检查异常(如尿中出现大量颗粒管型及肾小管上皮细胞、红细胞,但尿蛋白不多)。

若受累肾小管太多,致使肾小球滤过率降低70%以上,则可导致急性肾功能不全医,,学全在.线提.供www.lindalemus.com,此时除尿常规检见上述异常改变加重外,尚可见血浆肌酐及非蛋白氮升高;严重者(肾小球滤过率降低90%以上)可发生急性肾功能衰竭,导致尿毒症,并可因水潴留、电解质紊乱、高血钾、代谢性酸中毒等原因而诱起各种继发症,如高血压心力衰竭心律失常、急性水肿等;尿路感染、肺部感染、败血症等为其最常见的并发症,可使预后明显恶化。

(三)处理原则

中毒性急性肾小管坏死的治疗重点主要有三个:一是尽速停止接触致病化合物,二是积极防治急性肾功能衰竭,三是认真给予对症支持处理。具体处理如下:

1.立即脱离可疑致病化合物接触或停用可疑药物;有皮肤污染者应脱除污染衣物,清洗皮肤,静卧保暖,严密监测各项尿液指标及全身表现,必要时加试肾功能指标。

2.出现该种化合物中毒全身表现者,可按该种化合物中毒治疗常规处理;肾脏未出现明显功能障碍前,可投用驱排药物,但若出现肾功能受损表现,则不宜再用;在整个治疗过程中,均应避免使用肾脏毒性较强的药物。

3.尽早纠正水、电解质及酸碱平衡失调,尤应注意及时补足血容量,积极防治休克

4.利尿这是急性中毒性肾病最重要的治疗措施,不仅可加速毒物排出医,学.全,在.线www.lindalemus.com,且十分有助于防止急性肾小管坏死发生。

5.解除肾血管痉挛,改善肾脏微循环状况,亦有助于防止急性肾小管坏死发生。

6.早期给予细胞干预措施,如糖皮质激素、自由基清除剂(如维生素C、谷胱甘肽、山莨菪碱、超氧化物歧化酶、硒)、ATP等;投用愈早愈好,晚期多无作用。

7.血液净化疗法在中毒性肾病的使用中,尤应建立“预防性治疗”概念,有条件时宜尽早使用。最常使用血液透析,因此措施一则可清除体内代谢废物,-N亦可清除毒物或药物,故十分有助于中毒性肾病的防治。但分子量过大(>40kD)或与血浆蛋白结合较紧密的物质,则不易为血液透析清除,此种情况则以血浆置换或血液灌流效果为好,但血浆置换需用大量新鲜血浆,使应用受到很大限制,故目前仍以血液灌流使用较为广泛。

8.除上述处理外,还应给予积极的对症支持治疗,以维持机体内环境稳定,争取时日,等待肾脏修复。

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