医学全在线临床医学检验技士/技师/主管技师：《答疑周刊》2015年第20期
【临床血液学检验】
学员提问：老师您好，请问什么叫做EDTA依赖性凝集？什么叫做冷凝集？还想问一个关于血型鉴别的问题，什么情况下会出现血型假凝集？怎么知道是真凝集还是假凝集？在鉴别血型的时候应该注意些什么。谢谢。
解答：假性血小板减少的机制是这些个体血浆中存在一种EDTA依赖性凝集素（通常为IgG)，在体外抗凝情况下能够识别血小板表面抗原（如GPⅡb/Ⅲa)和（或)中性粒细胞FcγⅢ受体，引起血小板-血小板或血小板-中性粒细胞的聚集。您需要掌握的知识点为在血液分析仪检测时EDTA依赖性凝集会导致假性降低。
冷凝集素：
1、一般认为，病毒和其他微生物感染产生的免疫反应的副产物中就有冷凝集素，但常人并不发生溶血。在慢性淋巴增生疾病、感染和肿瘤潜在发病的老年人中很可能突破常规，并出现单克隆抗体的特征（一般为K轻链或A轻链型)。
2.冷凝集素效价增高主要见于原发性冷凝集素综合征，其时效价可高达1：1000以上，而轻度增高常见于非特异性炎症，问质性肺炎，自身免疫性疾病，多发性骨髓瘤，非霍奇金淋巴瘤等。
3.冷凝集素测定效价明显升高并伴有血清触珠蛋白降低和血清乳酸脱氢酶浓度升高的为典型的冷凝集素综合征，但并不是与其他感染和肿瘤严格区分的指标，尤其是不能以此与淋巴细胞增生性疾病区别。因为大多单克隆性的冷凝集素，均有明显的溶血，以至于出现直接抗人球蛋白试验的阳性。
4、冷凝集素效价过高，可以导致血交叉配血不合，需要经37℃温浴后输给受血者。
还想问一个关于血型鉴别的问题，什么情况下会出现血型假凝集？
某些疾病如多发性骨髓瘤所致的高球蛋白血症在做ABO血型鉴定时出现假凝集。
鉴别血型的时候应该注意以下内容：
ABO血型系统和Rh血型系统是红细胞的两大血型抗原抗体系统，在临床输血和血液遗传学研究上有重要意义。血型由血型基因决定，是血细胞的主要特征之一。正确的血型鉴定是保证输血安全的前提条件。在鉴定过程中由于某些因素干扰，而出现鉴定的血型不一致，现总结有以下几点因素：
（1)工作人员疏忽
医生在填写输血申请时，单凭患者的自诉血型而造成血型错误；临床护士在抽取血标本时，未校对患者标签信息或者弄错血液标本；检验人员没有对报告核对正确，这些因素都可造成血型鉴定错误。
（2)被检红细胞
①血型测定的错误血型：检测时，因患者红细胞悬液浓度过低，又只用肉眼观察结果，使之在血型抗原较弱的情况下，微弱、细小的凝集未看到，而造成定型报告错误。
② 标本新鲜，严防污染。细菌污染的标本，红细胞上T抗原被激活，与标准血清中的抗T抗体结合，出现全凝集现象，干扰血型鉴定。某些疾病如多发性骨髓瘤所致的高球蛋白血症在做ABO血型鉴定时出现假凝集，可加做自身血清和红细胞，自身红细胞和生理盐水对照试验及结合反定型结果进行鉴定。当疑有血浆成分干扰血型鉴定时，可用生理盐水反复洗涤红细胞以除去干扰。
③冷凝集素属于冷反应性的自身抗体，4℃条件下，正常人血清中的冷凝集素效价低于1：16，冷凝集素效价增高是导致献血者血型正反定型不符的常见厩。在较低温度条件下，冷凝集素能够与标准红细胞和自身红细胞产生凝集现象，凝集强度随着温度的升高而减弱。低效价的冷凝集素在37qC不能凝集标准RBC和自身RBC，因此不会造成血型误判，但高效价的冷凝集素在37℃仍可产生较强凝集，容易造成血型误判。如果献血者血清中含有高效价的冷凝集素，在血型鉴定试验中应使用37℃生理盐水洗涤红细胞或45％热放散。在肺炎、支原体肺炎、肝硬化等疾病患者血清中，冷凝集素很高，严重干扰血型鉴定。
④ABO亚型在血型血清学试验中是导致正反定型不符的主要原因之一。亚型属于同一血型抗原，是由基因所决定的抗原结构和位点数改变导致的弱表现型。
⑤ABO血型抗体减弱：ABO血型规则抗体合成量的不足也是造成正反定型不符的重要因素。当献血者血清中抗一A和抗一B效价减弱，其反定型格局总表现为AB型。在这种情况下，可以通过增加血清用量，降低反应温度，延长反应时间，应用低离子强度溶液等方法，检出低效价的抗一A和抗一B。
（3)实验器材，悬液浓度，离心机的控制
① 所用器材必须清洁、干燥。试管、滴管，玻片要专用，标记清楚。用试管法定型时，应同时进行正向和反向定型。每批测定均须设置对照。
②红细胞悬液浓度过高或离心力过大，可造成假凝集，反应温度、反应时间、离心时间是血型鉴定的重要影响因素，要按操作规程严格控制。
（4)其它因素
①经输血或妊娠等免疫刺激产生，在献血者中常见的不规则抗体是抗一M、抗一N和抗一A等。在反定型试验中，不规则抗体可以和标准红细胞上相应的抗原发生凝集反应，而这种反定型结果与A或B抗原无关，所以导致ABO血型鉴定时正反定型结果不一致。
②类B抗原某些受肠道革兰氏阴性杆菌感染的病人，红细胞获得了类B抗原，A型病人可误定为AB型，O型误定为B型。因此，感染体征病人配血不合时，应考虑类B。
③磺胺类药物引起的凝集有人报道一个B型的献血员阑尾术后用氨苯磺胺，3个月后，其血清能凝集A、AB型的红细胞，也能凝集B型的红细胞。另外，注射青霉素后，有些人的血清中含有青霉素抗体，而青霉素已吸附在红细胞表面，当此红细胞与含有青霉素抗体的血清相遇时便发生凝集。
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【临床免疫学检验】
学员提问：什么是体液免疫，什么是细胞免疫
所谓体液免疫（humoral immunity)，即以B cells产生抗体来达到保护目的的免疫机制。负责体液免疫的细胞是B细胞。体液免疫的抗原多为相对分子质量在10,000以上的蛋白质和多糖大分子，病毒颗粒和细菌表面都带有不同的抗原，所以都能引起体液免疫。
细胞免疫（cellular immunity) T细胞受到抗原刺激后，增殖、分化、转化为致敏T细胞(也叫效应T细胞)，当相同抗原再次进入机体的细胞中时，致敏T细胞（效应T细胞)对抗原的直接杀伤作用及致敏T细胞所释放的细胞因子的协同杀伤作用，统称为细胞免疫。
【临床免疫学检验】
下述间接法描述不确切的是
A.第一抗体为针对抗原的特异性抗体.
B.第二抗体为荧光标记抗体，是针对第一抗体的抗抗体.
C.可用于检测抗原，也可用于检测抗体
D.操作简便，特异性高
E.可以用于多种抗体的检测
【正确答案】D
学员提问：间接法的原理是什么
解答：间接法是检测抗体最常用的方法，其原理为利用酶标记的抗体以检测已与固相结合的受检抗体，故称为间接法。操作步骤如下：
⑴将特异性抗原与固相载体连接，形成固相抗原：洗涤除去未结合的抗原及杂质。
⑵加稀释的受检血清：其中的特异抗体与抗原结合，形成固相抗原抗体复合物。经洗涤后，固相载体上只留下特异性抗体。其他抗体及血清中的杂质由于不能与固相抗原结合，在洗涤过程中被洗去。
⑶加酶标抗抗体：与固相复合物中的抗体结合，从而使该抗体间接地标记上酶。洗涤后，固相载体上的酶量就代表特异性抗体的量。例如欲测人对某种疾病的抗体，可用酶标羊抗人IgG抗体。
⑷加底物显色：颜色深度代表标本中受检抗体的量。
本法主要用于对病原体抗体的检测而进行传染病的诊断。间接法的优点是只要变换包被抗原就可利用同一酶标抗抗体建立检测相应抗体的方法。
间接法成功的关键在于抗原的纯度。虽然有时用粗提抗原包被也能取得实际有效的结果，但应尽可能予以纯化，以提高试验的特异性。特别应注意除去能与一般健康人血清发生反应的杂质，例如以E.Coli为工程酶的重组抗原，如其中含有E.Coli成份，很可能与受过E.Coli感染者血清中的抗E.Coli抗体发生反应。抗原中也不能含有与酶标抗人Ig反应的物质，例如来自人血浆或人体组织的抗原，如不将其中的Ig去除，试验中也发生假阳性反应。另外如抗原中含有无关蛋白，也会因竞争吸附而影响包被效果。
间接法中另一种干扰因素为正常血清中所含的高浓度的非特异性抗体。病人血清中受检的特异性IgG只占总IgG中的一小部分。IgG的吸附性很强，非特异IgG可直接吸附到固相载体上，有时也可吸附到包被抗原的表面。因此在间接法中，抗原包被后一般用无关蛋白质（例如牛血清蛋白)再包被一次，以封闭（blocking)固相上的空余间隙。另外，在检测过程中标本须先行稀释（1:40~1:200)，以避免过高的阴性本底影响结果的判断。
【临床免疫学检验】
学员提问：冰冻切片和石蜡切片的优缺点
解答：您好
冰冻切片
优点
1．简便，可以不需要对组织固定、脱水、透明、包埋等手续即可进行切片，减少了一些中间环节。
2．快速，用时短。
3．组织变化不大。
4．能很好保存脂肪，类脂等成分。
5．能够比较完好地保存各种抗原活性及酶类，特别是对于那些对有机溶剂或热的温度耐受能力较差的细胞膜表面抗原和水解酶保存较好。
缺点
1．不容易做连续切片。
2．切取的组织不能过大，组织过大不容易冻结或者组织冻结不均，影响切片及染色效果。
3．不容易制作较薄的切片。
4．组织块在冻结过程中容易产生水的结晶而影响细胞的形态结构及抗原物质的定位，并且组织结构也不如石蜡切片清晰。
石蜡切片法最大的优点是可以切（2～3微米)的薄片，片子薄而均匀，无皱褶。石蜡切片组织固定较好，染色后对组织结构的保存有优势。除此之外，石蜡包埋的组织块便于长期保存，因此石蜡切片仍是目前各种制片方法中最常用、最普遍的一种。
缺点是：制片过程中要经酒精和二甲苯等有机溶剂处理，因此很易造成组织内抗原性的丧失，在用于免疫组化染色时影响结果的敏感性。
【临床化学检验】
关于2型糖尿病的特点，正确的是
A．血浆胰岛素含量降低
B．血浆胰岛素含量升高
C．糖刺激后，胰岛素延迟释放
D．血浆C肽含量升高
E．血浆C肽含量降低
【正确答案】C
学员提问：请老师详解谢谢
解答：按病因和致病机制分三类：
①胰岛素生物活性降低：胰岛素基因突变使其生物活性降低。
②胰岛素抵抗：是指肝脏和外周脂肪组织、肌肉等对胰岛素的敏感性降低，尤指组织对胰岛素促进葡萄糖摄取作用的抵抗，进而代偿性胰岛素分泌过多导致高血糖伴高胰岛素血症，并由此产生一系列的不良影响和生理改变，成为多种疾病的共同发病基础。
③胰岛素分泌功能异常：胰岛β细胞受到葡萄糖兴奋后不能像正常胰岛β细胞那样产生正常的脉冲式分泌。
总结C答案最合理。
【临床血液学检验】
学员提问:退行性核左移提示骨髓造血功能减低，那么再生性核左移提示什么？还有核右移
解答：再生性核左移：指核左移伴有白细胞总数增高者，表示机体反应性强、骨髓造血功能旺盛。见于感染（尤其急性化脓性感染)、急性中毒、急性溶血、急性失血等。分为：轻度左移，白细胞总数及中性粒细胞百分数略增高，仅杆状核粒细胞增多（>5%)，表示感染程度较轻，机体抵抗力较强。
核右移：常伴有白细胞总数的减少和中性粒细胞的相对增多，主要见于营养性巨幼细胞贫血、恶性贫血、尿毒症、脚气病、遗传性中性粒细胞分叶过多及使用抗代谢药物后。
【临床血液学检验】
学员提问：怎么区别血液细胞和骨髓细胞的各种形态特点
解答：您好
1.粒细胞系统形态
（1)原始粒细胞：胞体直径10～18μm，圆形或类椭圆形。胞核较大，约占细胞的2/3以上，核染色质呈细粒状，排列均匀，无浓集，核膜较模糊。核仁2～5个，较小，清楚。胞质量少，呈透明天蓝色，绕于核周，无颗粒。
（2)早幼粒细胞：胞体直径12～20μm，圆形或椭圆形。胞核大，核染色质较原粒粗糙，核仁可见或消失。胞质量较多，呈淡蓝、蓝或深蓝色，浆内含紫红色非特异性的天青胺蓝颗粒。
（3)中幼粒细胞：①中性中幼粒细胞：胞体直径10～18μm，圆形。胞核椭圆形或一侧开始扁平，占细胞的2/3～1/2，染色质聚集成索块状，核仁消失。胞质量多，内含中等量、大小较一致的特异的中性颗粒。②嗜酸性中幼粒细胞：胞体直径15～20μm，胞核与中性中幼粒细胞相似。胞质内充满粗大、均匀、排列紧密、橘红色的特异的嗜酸性颗粒。③嗜碱性中幼粒细胞：胞体直径10～15μm。胞核椭圆形，轮廓不清楚，核染色质较模糊。胞质内及核上含有数量不多、排列凌乱、大小不等的紫黑色特异的嗜碱性颗粒。
⑷晚幼粒细胞：①中性晚幼粒细胞：胞体直径10～16μm，呈圆形，胞核明显凹陷，但其凹陷程度一般不超过核假设直径的一半。核染色质粗糙，排列更紧密。胞质量多，染浅红色，充满中性颗粒。②嗜酸性晚幼粒细胞：胞体直径10～16μm，胞核在中央或偏一侧，呈肾形或椭圆形。胞质充满着嗜酸性颗粒。③嗜碱性晚幼粒细胞：胞体直径10～14μm。胞核固缩呈肾形，轮廓模糊。胞质内及核上含有少量、分布不匀的嗜碱性颗粒。
（5)杆状核粒细胞：①中性杆状核粒细胞：胞体直径10～15μm，圆形。胞核凹陷程度超过核假设直径的一半，核径最窄处大于最宽处1/3以上，形态弯曲成带状，核染色质粗糙呈块状，核两端钝圆，染深紫红色。胞质充满中性颗粒。②嗜酸性杆状核粒细胞：胞体直径11～16μm，圆形。胞核与中性杆状粒细胞相似。胞质充满着粗大的橘红色嗜酸性颗粒。③嗜碱性杆状核粒细胞：胞体10～12μm。胞核呈模糊杆状。胞质内及胞核上含有紫黑色、大小不匀、数量较少的嗜碱性颗粒。
（6)分叶核粒细胞：①中性分叶核粒细胞：胞体直径10～14μm，圆形。胞核分叶状，常分2～5叶，核染色质浓集或呈较多小块。胞质丰富，浆内分布着细小紫红色中性颗粒。②嗜酸性分叶核粒细胞：胞体直径11～16μm，胞核多分为两叶。胞质充满着粗大呈橘红色嗜酸性颗粒。③嗜碱性分叶核粒细胞：胞体直径10～12μm，胞核可分3～4叶或分叶不明显。胞质嗜碱性颗粒呈紫黑色，大小不一，分布不均，常掩盖在核上。
2.红细胞系统形态
（1)原始红细胞：胞体直径15～20μm，圆形或椭圆形，边缘常有钝角状或瘤状突起。胞核圆形、居中或稍偏于一旁，约占细胞直径的4/5，核染色质呈颗粒状，比原始粒细胞粗而密，核仁1～2个，胞质量少，深蓝色，不透明，在核周围常形成淡染区。
（2)早幼红细胞：胞体直径10～18μm，圆形或椭圆形。胞核圆或椭圆形，占细胞2/3以上，核染色质可浓集成粗密的小块，核仁模糊或消失，胞质量多，染不透明蓝或深蓝色，仍可见瘤状突起及核周淡染区。
（3)中幼红细胞：胞体直径8～15μm，圆形。胞核圆形或椭圆形，约占细胞的1/2，核染色质凝聚成索条状或块状，其中有明显空隙，核仁消失。胞质内血红蛋白形成逐渐增多，可呈嗜多色性。
（4)晚幼红细胞：胞体直径7～10μm，圆形，胞核圆形，居中或偏位，占细胞1/2以下，核染色质聚集成数个大块或凝缩成紫黑色团块状，胞质量较多，浅灰或浅红色。
（5)网织红细胞：为晚幼红细胞刚脱核的分化阶段，直径8～9μm，胞质内仍含嗜碱物质，属未成熟红细胞。
（6)红细胞：正常红细胞平均直径7.2μm，形态呈双面微凹之圆盘状，中央较薄，边缘较厚，染色后呈淡红略带紫色，中央部分淡染，无核。
3.单核细胞系统形态
（1)原始单核细胞：胞体直径15～20μm，圆形或椭圆形。胞核较大，圆形、类圆形。核染色质纤细，呈疏松网状，核仁1～3个。胞质较丰富，呈灰蓝色，不透明，边缘不规则，有时可见伪足状突出。
（2)幼稚单核细胞：胞体直径15～25μm，圆形，不规则形。胞核圆或不规则形，呈扭曲折叠状，核染色质较原单核细胞粗糖疏松，呈丝网状，无核仁。胞质较多，染灰蓝色，可见细小染紫红色的天青胺蓝颗粒。
（3)单核细胞：胞体直径12～20μm，圆形或不规则形，胞核形态不规则并有明显的扭曲折叠。核染色质较细致，疏松呈丝网状或条索状。胞质量多，染灰蓝色和淡粉红色，胞质内见细小的、分散均匀的灰尘样紫红色天青胺蓝颗粒。
（4)巨噬细胞：单核细胞进入组织内变成巨噬细胞。
4.淋巴细胞系统形态
（1)原始淋巴细胞：胞体直径10～18μm，圆形或椭圆形。胞核大，位于中央或稍偏一侧，圆形或椭圆形、核染色质细致，呈颗粒状，但比原粒细胞稍粗，排列匀称，核膜浓厚，界限清晰，核仁1～2个，胞质极少，呈淡蓝色，透明，核周界明显，无颗粒。
（2)幼稚淋巴细胞：胞体直径10～16μm，胞核圆形或椭圆形，核仁模糊不清或消失，核染色质仍较细致。胞质较少，淡蓝色，偶有少许天青胺蓝颗粒。
（3)淋巴细胞：①大淋巴细胞：胞体圆形，直径12～15μm，胞核椭圆形稍偏一侧，核染色质排列紧密而均匀。胞质较多，呈清澈的淡蓝色，可有少量大小不等的天青胺蓝颗粒。②小淋巴细胞：胞体圆形，直径6～9μm，胞核圆形或有小切迹，核染色质聚集紧密成大块状。胞质量很少，颇似裸核，如可见，呈淡蓝色，一般无颗粒。
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