医学全在线临床医学检验技士/技师/主管技师：《答疑周刊》2015年第23期
【问题】多发性骨髓瘤骨髓象中的异常浆细胞的核浆发育失衡是老核幼浆还是老浆幼核？
骨髓象增生活跃或明显活跃；粒系统和巨核系统正常，以红系为主，幼红细胞增多，红系中晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质密、胞质少，边缘不整齐，有血红蛋白形成不良表现，即所谓的“核老幼浆”现象。见于缺铁性贫血。
骨髓细胞特别是红系增生显著，粒：红比率降低，红系细胞呈明显的巨幼细胞特点：细胞体积增大，核染色质呈细颗粒状，疏松分散，形成一种特殊的间隙，胞浆之发育比胞核成熟，形成“核幼浆老”的现象。见于巨幼细胞性贫血。
【问题】病因不明的情况下引起的血小板增多症是原发性还是继发？
原发性血小板增多症与继发性血小板增多症的鉴别
| 原发性血小板增多症 | 继发性血小板增多症 | |
| 巨核细胞增殖原因 | 原因未明 | 多能干细胞向巨核细胞分化增多 |
| 增生表现 | 巨核细胞增多，血小板增多 | 巨核细胞和血小板均可增多，其他干细胞子代也增多 |
| 巨核细胞总数 | 明显增多 | 轻度增加 |
| 巨核细胞体积 | 增大 | 减少 |
| 每个巨核细胞的核数 | 增加 | 减少 |
| 髄外巨核细胞生成 | 存在 | 不存在 |
| 血小板计数 | 大于1000×109/L | 小于1000×109/L |
| 血小板形态 | 巨大，伴巨核细胞碎片 | 正常 |
| 血小板寿命 | 正常略缩短 | 正常 |
| 血小板功能 | 异常 | 一般异常，脾切后血小板黏附增高 |
| 血栓栓塞出血 | 常见 | 不常见 |
| 脾肿大 | 80%肿大 | 无 |
| 白细胞计数 | 90%增高 | 正常 |
【问题】什么可以造成尿液亚硝酸盐阴性？
亚硝酸盐采用硝酸盐还原法。当尿液中感染的具有硝酸盐还原酶的细菌增加时，如大肠埃希菌，可将硝酸盐还原为亚硝酸盐，并可将膜块中的氨基苯砷酸重氮化而成重氮盐，以此重氮盐再与N-萘基乙二胺偶联，使膜块呈现由黄至红色的变化，颜色的深浅与亚硝酸盐含量成正比。尿亚硝酸盐主要用于尿路细菌感染的快速筛检。须注意：尿亚硝酸盐试验是细菌感染的指标，阳性结果的产生取决于3个条件：①尿液中的致病菌须含有硝酸盐还原酶；②体内有适量硝酸盐的存在；③尿液在膀胱内有足够的停留时间（＞4h)且排除药物等干扰因素。干化学法亚硝酸盐诊断大肠埃希菌感染的阳性符合率为80%，但考虑到标本放置时间过久、尿液被亚硝酸盐或偶氮剂污染可呈假阳性结果的因素，仍须慎重解释阳性结果。同时，结果阴性并不能排除菌尿的可能，尿胆原、维生素C、尿pH大于6、尿量过多，均可致亚硝酸盐检测假阴性。
【临床血液检验】
患儿，男，10岁，因患上呼吸道感染，曾服用氯霉素3天。检查结果：贫血，网织红细胞＜0.1%，骨髓有核细胞增生减低，见到巨大原始红细胞，后经用青霉素治疗后，骨髓象即恢复正常，可能诊断为
A.再生障碍性贫血
B.感染性贫血
C.急性造血功能停滞
D.溶血性贫血
E.缺铁性贫血
【正确答案】C
学员提问：请问急性造血功能停滞与再障的区别是什么？
解答：急性造血功能停滞是由多种原因引起的骨髓造血功能急性停滞，又称急性再生障碍危象，临床表现为贫血突然加重，并可有不同程度的白细胞及血小板减少。
急性造血功能停滞初看酷似再障，但它的病因、症状以及愈后均与再障不同，应仔细予以鉴别。
急性造血功能停滞起病急骤，约2/3患者有高热或伴寒战，可突然发生苍白无力，部分患者皮肤有出血点。血象示血色素呈重度减低，网织红细胞消失或显着减少。白细胞和血小板可以减少，也可以正常，外周血中可出现幼红细胞或幼粒细胞。骨髓增生程度大多数为活跃，少数可减低，但红系明显抑制，粒红比例明显增大，粒系可有早幼粒比例偏髙、成熟停滞、核畸形、巨幼样变、核分叶过多,严重感染时胞浆中可出现空泡和中毒颗粒。巨核细胞数量减少，可有成熟障碍，多无血小板形成。骨髓中可有巨原红细胞出现，它是本病的特征之一。
另外，还有溶血性贫血的患者,在急性溶血过程中也可发生急性骨髓功能衰竭，表现为网织红细胞降低、贫血急剧加重，最严重的骨髓呈急性造血功能停滞，全血细胞减少，此时也应与再障相鉴别。
临床微生物检验】
下列哪项不是无菌实验室所必需的
A.无菌实验室应完全封闭
B.定期进行彻底消毒
C.进入无菌室应着隔离衣
D.不进行常见临床标本的分离
E.有超净工作台
【正确答案】E
学员提问：请解释一下
解答：无菌实验室是细菌实验室内用于无菌操作的小室。其内部要求更为严格，具体要求有如下几点：①无菌室应完全封闭，人员出入应有两道门，其间应隔有缓冲区；②用前应以紫外线消毒30min，定期用乳酸或甲醛熏蒸，彻底消毒；③在无菌室中一般仅限于分装无菌的培养基及传染性强的细菌的接种，不进行有菌标本的分离及其他操作；④无菌室内应仅限操作人员进入，而且进入无菌室应着隔离衣和专用鞋，操作时戴口罩，随时保证室内的无菌状态；⑤条件有限的实验室，可用超净工作台代替无菌实验室进行相应的操作。超净工作台应选择垂直气流通风方式。无菌室应配备空调设备，保证不因室温而影响工作。因此此题是没有问题的。
【临床免疫检验】
发生Ⅲ型超敏反应性疾病的始动环节是
A．大分子免疫复合物沉积在毛细血管基底膜
B．中等大小免疫复合物沉积在毛细血管基底膜
C．小分子免疫复合物沉积在毛细血管基底膜
D．补体激活
E．中性粒细胞浸润
【正确答案】B
学员提问：为什么是B呢?
解答：教材原话：
Ⅲ型超敏反应是指由可溶性免疫复合物沉积于局部或全身多处毛细血管基底膜，通过激活补体，并在血小板、嗜碱性粒细胞、中性粒细胞等的参与下，引起的以充血水肿、局部坏死和中性粒细胞浸润为主要特征的炎症反应和组织损伤。
一、Ⅲ型超敏反应发生机制
（一)中等大小可溶性免疫复合物的形成
血液循环中的可溶性抗原与相应的IgG或IgM类抗体结合，形成可溶性抗原一抗体复合物（即免疫复合物)。而可溶性免疫复合物大小的形成，主要受其可溶性抗原和抗体的性质以及抗原和抗体结合比例影响。正常状态下，免疫复合物的形成有利于机体通过单核一吞噬细胞的吞噬将抗原性异物清除。但在某些情况下，可溶性免疫复合物也可引起疾病。通常大分子可溶性免疫复合物易被单核-巨噬细胞吞噬清除；小分子可溶性免疫复合物容易透过肾小球滤膜随尿排出体外；而中等大小的可溶性免疫复合物可沉积于毛细血管基底膜，引起Ⅲ型超敏反应。
【临床血液学检验】
患者女性，高热4天就诊，血常规血红蛋白60g/L，血小板36×109/L，血涂片原始及幼稚细胞占82%，该病例最可能的诊断是
A.再生障碍性贫血
B.慢性白血病
C.急性白血病
D.类白血病反应
E.溶血性贫血
【正确答案】C
学员提问：急性白血病的诊断依据？
急性白血病的主要表现
症状为发病急缓不一。起病隐袭和数周至数月内逐渐进展，或起病急骤。临床症状和体征由骨髓衰竭或白血病细胞浸润所致。急性白血病的诊断要点如下：
急性白血病的诊断主要根据临床表现和实验室检查，其中实验室检查对确定诊断具有重要价值。
（1)周围血象：典型病例显示贫血、血小板减少、白细胞质和量的变化。①红细胞和血红蛋白，一般为正细胞、正色素性贫血，血片中易见红细胞。网织红细胞百分数常减少，少数正常或轻度增加。②白细胞，白细胞计数可增高、正常或减少，分类可见原始及幼稚细胞。③血小板，在疾病早期可正常或轻度减少，晚期则明显减少。除数量减少外，其功能也发生改变。
（2)骨髓象：为诊断本病的重要依据。①骨髓增生大都活跃或极度活跃，少数增生减低，甚至“干抽”。②各种类型白血病的原始细胞+早幼（或幼稚)细胞应〉30%，可见白血病裂孔现象。③恶性增生的血细胞有质的异常，如核浆发育不平衡，退行性变、核畸形，易见核分裂象，粒系可见棒状小体。④幼红细胞明显减少（红白血病除外)。⑤巨核细胞明显减少或消失。
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