儿科主治医师《答疑周刊》2016年第3期
问题索引：
一、【问题】胸痛的病因有哪些？
二、【问题】胸痛诊断与鉴别诊断及治疗包括哪些？
具体解答：
一、胸痛的病因
胸痛是儿科临床常见症状之一，病因很多，特别对于年长儿童，应仔细询问病史并认真体检，如有指征，进行必要的辅助检查，对查找引起胸痛的原发病有帮助。
胸壁组织如皮肤、肌肉、神经、骨骼病变，浆膜壁层受激惹都可以引起胸痛。心肌缺血或内脏器官的牵涉也可引起“胸痛”。精神因素也能引起胸痛，但诊断精神性胸痛首先需排除器质性病变。胸壁病变、胸腔内病变、腹部脏器疾病等均可引起胸痛。常见胸痛病因如下：
（一)炎性病变
1.胸部局部炎性病变 胸壁皮肤或软组织感染、肋软骨炎、骨髓炎、带状疱瘆、流行性胸痛、肋间神经炎等。
2.胸部内脏器官感染 肺炎、胸膜炎、心包炎、食管炎、胃炎；膈下脓肿、纵隔炎。
（二)机械损伤或压迫 胸部外伤或扭伤，胸腔内肿瘤的膨胀或压迫，如肺肿瘤、食管癌、纵隔肿瘤。食管内异物的刺激也可引起胸痛。
（三)化学刺激 误服强酸、强碱等腐蚀剂引起的食管炎；胃酸反流性食管炎等。
（四)胸部器官缺血 如肺梗死、心绞痛、心肌梗死等，儿童较少见。
（五)其他器官病变的反射或牵拉 如肩关节病变、肝炎、胆道疾患等引起的胸痛。
（六)自主神经功能失调 自主神经紊乱、过度换气综合征等。
二、诊断和鉴别诊断
源于浅表或局部的轻微损害，易于诊断；但由内脏或全身病变所致者，病因往往隐匿而复杂，诊断较为困难。由于疼痛是一种复杂的感觉，婴幼儿主诉困难，胸痛不易被发现。对年长儿的胸痛，除详询胸痛的部位和疼痛的性质、疼痛持续时间、诱发及影响因素和伴随症状外，认真体检并结合实验室和辅助检查分析，多可明确诊断。
（一)诊断
1.病史
（1)疼痛的部位和放射：有些疾病引起的胸痛常有固定的部位或放射区，如胸壁疾病的疼痛常固定于病变局部且常有压痛；胸膜炎的疼痛常在胸廓的下部或前部，在胸廓活动明显时（如呼吸时)加重；膈肌病变引起的疼痛常在肋缘或斜方肌处有放射痛。心脏疾患引起的胸痛常在心前区或胸骨后方，可放射到左肩或腹部。腹部疾病引起的胸痛多位于下胸部（相当于横膈水平)。
（2)胸痛的时间和诱因：胸膜炎疼痛通常在深吸气及咳嗽时，因脏层与壁层胸膜摩擦而加重，屏气停止呼吸运动则减轻。食管病变的胸痛常在吞咽食物时出现或加重。心绞痛常在用力或精神兴奋时诱发、胸壁疾病引起的疼痛局部常有压痛。
（3)疼痛的性质：因病而异，如肌痛呈酸痛，骨痛为锥痛或酸痛，心绞痛常有窒息感，肋间神经痛常呈阵发性刺痛或刀割样、烧灼样痛。白血病引起的“胸痛”一般为胸骨压痛。
（4)伴随症状：胸痛伴发热，并有相应的胸部体征，多见于胸膜或内部器官感染，如大叶性肺炎、脓胸，也可见于结核性胸膜炎。胸痛伴咳嗽咳痰，见于支气管和肺部病变，如支气管炎或肺炎；如有咯血，见于肺结核、支气管扩张、肺梗死。胸痛伴胸闷、呼吸困难，见于气胸、支气管哮喘，也可见于心血管病变。胸痛主要为心前区闷痛，向左肩、左臂及手指放射，见于心绞痛、心肌梗死等心脏病变。
（5)其他有关病史：急性食管炎常有吞咽异物或误服腐蚀剂病史，肺梗死常有心脏病或近期手术史，急性骨髓炎常有外伤或疖肿感染病史。
2.体征 营养不良提示慢性病。胸壁感染，炎症局部皮肤红肿热痛。外伤引起者，则局部皮肤可有伤口、青紫瘀斑；早期触痛点明确，可能伴骨折。肺和（或)胸膜病变应有相应的肺部体征。心脏病引起的胸痛，体检时也应有相应的体征。
3.辅助检查 怀疑胸壁感染应查白细胞总数及分类；有外伤史，早期触痛点明确，应进行X线胸片或其他影像学检查。疑诊心脏病引起者，应做心电图、超声心动图等检查协助诊断。怀疑结核感染者，应做PPD或OT试验。
（二)鉴别诊断
1.胸壁病变所致的疼痛
（1)外伤及感染：局部皮肤发红、肿胀，皮温发热，有触痛，外伤引起则局部皮肤可有划伤，触痛点明确，应进行胸部X线检查除外骨折。
（2)带状疱疹：本病多见于年长儿。常有发热，乏力，皮肤感觉过敏，或胸部神经痛，3～4天后局部出现成群的粟粒至绿豆大小丘疹，继之变成水疱，疱壁周围绕以红晕，伴有剧烈刺痛和灼热感。常发于身体一侧，沿肋间神经分布，局限于一侧而不超过身体的中线，是本病的特点之一，较易辨认。一般病程2～4周。
（3)疼痛性非化脓性肋骨软骨炎：发生部位在肋骨和肋软骨交界处，局部有隆起、肿胀、疼痛和压痛，表皮无红肿。同侧上肢活动、侧身或咳嗽均可使疼痛加剧。症状在3～4周内消退。X线检查无异常。
（4)乳腺痛综合征：儿童多见于女孩月经初潮前，男性偶可发生。主要症状是一侧或两侧乳腺弥漫性疼痛，无放射，可能与外伤或肋间神经痛有关。乳腺检查无异常。在除外乳腺增生、乳腺炎及肿瘤后可确诊。
（5)流行性胸痛：是由于柯萨奇B组病毒感染所致。多见于夏秋季，通过飞沫或肠道排泄物传染，呈散发或小流行，儿童及青少年多见。潜伏期2～5天，常突然发热并伴阵发性肌痛，以胸部、腹壁及膈肌附着点最明显。胸痛呈烧灼样、刀割样、痉挛样或尖锐刺痛等，随呼吸活动加重，疼痛多位于浅表肌肉层。膈胸膜受侵犯时有同侧肩痛。易合并干性胸膜炎，偶有少量胸腔积液。体格检查可见患侧膈肌有触压痛，呼吸运动受限。X线检查正常或肋膈角变钝，血沉、血象正常。肌痛多在3～4天消失，体温随之下降。急性期病程1周。明确诊断依赖于咽拭子或大便中病毒分离和病毒特异抗体IgM测定。
2.胸腔脏器所致胸痛
（1)心血管系统疾病：许多心脏病变可引起胸痛，各病表现不一，可有胸前区胀痛，闷压感，呼吸困难，但一般都有心血管病的体征。如急性心包炎：表现为胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持久性或间歇性，多位于心前区、背部及剑突下，放射到左肩、左颈、左前臂。心律不齐：是小儿常见的心律失常，可分为房性、室性、交界性，以室性最多。心律不齐常见于健康儿童或无器质性心脏病者，为过度劳累、精神紧张、胃肠道疾病或自主神经紊乱引起。部分原因是心脏疾病，如风湿性心脏病、心肌炎、心功能不全、先天性心脏病。也可见于药物中毒、电解质紊乱，患儿自诉心前区不适、心悸、胸痛或胸闷，有时呈间歇式疼痛。心脏自主神经紊乱：年长儿和青少年由于自主神经调节功能不良，加上过度紧张、劳累，可出现胸痛、胸闷、气短感觉，但体格检查无异常发现，心电图、心脏超声和X线检查心脏正常。应在除外器质性疾病引起的胸痛基础上考虑。川崎病：川崎病患儿可发生严重的冠脉损害，如冠脉扩张或冠脉瘤。部分患儿还可出现间质性心肌炎、心包炎及心内膜炎。患儿可有胸闷、胸痛，以心前区明显。患儿除以上症状外，多有川崎病的其他症状体征，如发热、双侧结膜充血，口唇潮红，有皲裂或出血。手足硬性水肿，后期有大片脱皮。还伴有皮疹和颈部淋巴结肿大。
（2)呼吸系统疾病：呼吸系统疾病可有胸痛，常伴咳嗽，咳痰，并有相应体征。胸膜病变多为一侧胸痛伴胀闷、呼吸困难，有相应体征。如：急性气管支气管炎、肺部炎症、胸膜炎、气胸、肺栓塞和肺梗死。
（3)消化系统疾病：消化系统疾病可直接或间接引起胸痛。食管病变的疼痛常局限于胸骨后，且吞咽时加重；胃、十二指肠疾病时，可有胸骨下端痛；胆石症或胆囊炎发作时疼痛可在右胸或右肩部；肝脓肿常有右下胸部痛。
（4)膈肌疾患：可见于膈胸膜炎：多见于肺下叶肺炎，特别是下叶的大叶肺炎，也可见于肺结核、心包炎。膈肌中央受到刺激时，疼痛向斜方肌、颈部、肩部放射；膈肌边缘受到刺激时，疼痛放射至胸肋缘及上腹部。X线检查见膈活动减弱或有肺下积液。膈下脓肿：由于邻近脏器感染波及或淋巴道迁移而引起。多见于右侧，除全身感染症状外，有下胸前部、背部、侧胸部疼痛，并放射至肩部或胸肋部。体格检查局部有压痛，呼吸运动减弱。X线检查患侧膈肌升高而固定，膈下有空气及液体平面。穿刺可抽出脓液。
（5)神经病变：如肋间神经痛：邻近器官的感染、毒素或机械损伤、压迫等均可引起肋间神经炎导致胸痛。疼痛常沿着一根或数根肋间神经支配区分布，呈刺痛或灼痛，转动身体、深呼吸、咳嗽均可使疼痛加剧。查体沿肋间神经分布区有压痛，以脊柱旁、腋中线、胸骨旁显著。脊髓或神经根受压：脊髓或神经根因感染、中毒、肿物压迫（如硬膜外脓肿、髓内肿瘤)或受牵拉（如脊柱后凸等)而引起胸段神经根痛，常呈刺痛或锐痛，且放射至肩部、侧胸与前胸，弯腰举臂及身体扭转可使疼痛加重。仔细进行神经系统查体，必要时进行脊柱X线检查，CT或MRI检查有助于诊断。
（三)治疗
抗感染治疗 对炎症感染引起者，应给予有效抗生素治疗；对结核感染引起者，应给予抗结核治疗；对病毒感染引起者，应给予抗病毒治疗。
针对原发病治疗 心脏病变引起者，应治疗心脏疾病。
对症治疗 对胸痛剧烈难忍者，应酌情给予止痛剂。
手术治疗 对引起胸痛的原发病有手术指征者（如胸腔内脓肿)，需作手术治疗解决病灶清除问题。
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