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儿科主治医师《答疑周刊》2016年度第3期

来源:本站原创 更新:2016/4/11 卫生资格论坛

儿科主治医师《答疑周刊》2016年第3期

问题索引:

一、【问题】胸痛的病因有哪些?

二、【问题】胸痛诊断与鉴别诊断及治疗包括哪些?

具体解答:

一、胸痛的病因

胸痛是儿科临床常见症状之一,病因很多,特别对于年长儿童,应仔细询问病史并认真体检,如有指征,进行必要的辅助检查,对查找引起胸痛的原发病有帮助。

胸壁组织如皮肤、肌肉、神经、骨骼病变,浆膜壁层受激惹都可以引起胸痛。心肌缺血或内脏器官的牵涉也可引起“胸痛”。精神因素也能引起胸痛,但诊断精神性胸痛首先需排除器质性病变。胸壁病变、胸腔内病变、腹部脏器疾病等均可引起胸痛。常见胸痛病因如下:

(一)炎性病变

1.胸部局部炎性病变 胸壁皮肤或软组织感染、肋软骨炎、骨髓炎、带状疱瘆、流行性胸痛、肋间神经炎等。

2.胸部内脏器官感染 肺炎胸膜炎心包炎、食管炎、胃炎;膈下脓肿、纵隔炎。

(二)机械损伤或压迫 胸部外伤或扭伤,胸腔内肿瘤的膨胀或压迫,如肺肿瘤、食管癌纵隔肿瘤。食管内异物的刺激也可引起胸痛。

(三)化学刺激 误服强酸、强碱等腐蚀剂引起的食管炎;胃酸反流性食管炎等。

(四)胸部器官缺血 如肺梗死、心绞痛心肌梗死等,儿童较少见。

(五)其他器官病变的反射或牵拉 如肩关节病变、肝炎、胆道疾患等引起的胸痛。

(六)自主神经功能失调 自主神经紊乱、过度换气综合征等。

二、诊断和鉴别诊断

源于浅表或局部的轻微损害,易于诊断;但由内脏或全身病变所致者,病因往往隐匿而复杂,诊断较为困难。由于疼痛是一种复杂的感觉,婴幼儿主诉困难,胸痛不易被发现。对年长儿的胸痛,除详询胸痛的部位和疼痛的性质、疼痛持续时间、诱发及影响因素和伴随症状外,认真体检并结合实验室和辅助检查分析,多可明确诊断。

(一)诊断

1.病史

(1)疼痛的部位和放射:有些疾病引起的胸痛常有固定的部位或放射区,如胸壁疾病的疼痛常固定于病变局部且常有压痛;胸膜炎的疼痛常在胸廓的下部或前部,在胸廓活动明显时(如呼吸时)加重;膈肌病变引起的疼痛常在肋缘或斜方肌处有放射痛。心脏疾患引起的胸痛常在心前区或胸骨后方,可放射到左肩或腹部。腹部疾病引起的胸痛多位于下胸部(相当于横膈水平)。

(2)胸痛的时间和诱因:胸膜炎疼痛通常在深吸气及咳嗽时,因脏层与壁层胸膜摩擦而加重,屏气停止呼吸运动则减轻。食管病变的胸痛常在吞咽食物时出现或加重。心绞痛常在用力或精神兴奋时诱发、胸壁疾病引起的疼痛局部常有压痛。

(3)疼痛的性质:因病而异,如肌痛呈酸痛,骨痛为锥痛或酸痛,心绞痛常有窒息感,肋间神经痛常呈阵发性刺痛或刀割样、烧灼样痛。白血病引起的“胸痛”一般为胸骨压痛。

(4)伴随症状:胸痛伴发热,并有相应的胸部体征,多见于胸膜或内部器官感染,如大叶性肺炎、脓胸,也可见于结核性胸膜炎。胸痛伴咳嗽咳痰,见于支气管和肺部病变,如支气管炎或肺炎;如有咯血,见于肺结核支气管扩张、肺梗死。胸痛伴胸闷、呼吸困难,见于气胸支气管哮喘,也可见于心血管病变。胸痛主要为心前区闷痛,向左肩、左臂及手指放射,见于心绞痛、心肌梗死等心脏病变。

(5)其他有关病史:急性食管炎常有吞咽异物或误服腐蚀剂病史,肺梗死常有心脏病或近期手术史,急性骨髓炎常有外伤或肿感染病史。

2.体征 营养不良提示慢性病。胸壁感染,炎症局部皮肤红肿热痛。外伤引起者,则局部皮肤可有伤口、青紫瘀斑;早期触痛点明确,可能伴骨折。肺和(或)胸膜病变应有相应的肺部体征。心脏病引起的胸痛,体检时也应有相应的体征。

3.辅助检查 怀疑胸壁感染应查白细胞总数及分类;有外伤史,早期触痛点明确,应进行X线胸片或其他影像学检查。疑诊心脏病引起者,应做心电图、超声心动图等检查协助诊断。怀疑结核感染者,应做PPD或OT试验。

(二)鉴别诊断

1.胸壁病变所致的疼痛

(1)外伤及感染:局部皮肤发红、肿胀,皮温发热,有触痛,外伤引起则局部皮肤可有划伤,触痛点明确,应进行胸部X线检查除外骨折。

(2)带状疱疹:本病多见于年长儿。常有发热,乏力,皮肤感觉过敏,或胸部神经痛,3~4天后局部出现成群的粟粒至绿豆大小丘疹,继之变成水疱,疱壁周围绕以红晕,伴有剧烈刺痛和灼热感。常发于身体一侧,沿肋间神经分布,局限于一侧而不超过身体的中线,是本病的特点之一,较易辨认。一般病程2~4周。

(3)疼痛性非化脓性肋骨软骨炎:发生部位在肋骨和肋软骨交界处,局部有隆起、肿胀、疼痛和压痛,表皮无红肿。同侧上肢活动、侧身或咳嗽均可使疼痛加剧。症状在3~4周内消退。X线检查无异常。

(4)乳腺痛综合征:儿童多见于女孩月经初潮前,男性偶可发生。主要症状是一侧或两侧乳腺弥漫性疼痛,无放射,可能与外伤或肋间神经痛有关。乳腺检查无异常。在除外乳腺增生、乳腺炎及肿瘤后可确诊。

(5)流行性胸痛:是由于柯萨奇B组病毒感染所致。多见于夏秋季,通过飞沫或肠道排泄物传染,呈散发或小流行,儿童及青少年多见。潜伏期2~5天,常突然发热并伴阵发性肌痛,以胸部、腹壁及膈肌附着点最明显。胸痛呈烧灼样、刀割样、痉挛样或尖锐刺痛等,随呼吸活动加重,疼痛多位于浅表肌肉层。膈胸膜受侵犯时有同侧肩痛。易合并干性胸膜炎,偶有少量胸腔积液。体格检查可见患侧膈肌有触压痛,呼吸运动受限。X线检查正常或肋膈角变钝,血沉、血象正常。肌痛多在3~4天消失,体温随之下降。急性期病程1周。明确诊断依赖于咽拭子或大便中病毒分离和病毒特异抗体IgM测定。

2.胸腔脏器所致胸痛

(1)心血管系统疾病:许多心脏病变可引起胸痛,各病表现不一,可有胸前区胀痛,闷压感,呼吸困难,但一般都有心血管病的体征。如急性心包炎:表现为胸部锐痛、闷痛或压迫感,呈持久性或间歇性,多位于心前区、背部及剑突下,放射到左肩、左颈、左前臂。心律不齐:是小儿常见的心律失常,可分为房性、室性、交界性,以室性最多。心律不齐常见于健康儿童或无器质性心脏病者,为过度劳累、精神紧张、胃肠道疾病或自主神经紊乱引起。部分原因是心脏疾病,如风湿性心脏病心肌炎心功能不全、先天性心脏病。也可见于药物中毒、电解质紊乱,患儿自诉心前区不适、心悸、胸痛或胸闷,有时呈间歇式疼痛。心脏自主神经紊乱:年长儿和青少年由于自主神经调节功能不良,加上过度紧张、劳累,可出现胸痛、胸闷、气短感觉,但体格检查无异常发现,心电图、心脏超声和X线检查心脏正常。应在除外器质性疾病引起的胸痛基础上考虑。川崎病:川崎病患儿可发生严重的冠脉损害,如冠脉扩张或冠脉瘤。部分患儿还可出现间质性心肌炎、心包炎及心内膜炎。患儿可有胸闷、胸痛,以心前区明显。患儿除以上症状外,多有川崎病的其他症状体征,如发热、双侧结膜充血,口唇潮红,有皲裂或出血。手足硬性水肿,后期有大片脱皮。还伴有皮疹和颈部淋巴结肿大。

(2)呼吸系统疾病:呼吸系统疾病可有胸痛,常伴咳嗽,咳痰,并有相应体征。胸膜病变多为一侧胸痛伴胀闷、呼吸困难,有相应体征。如:急性气管支气管炎、肺部炎症、胸膜炎、气胸、肺栓塞和肺梗死。

(3)消化系统疾病:消化系统疾病可直接或间接引起胸痛。食管病变的疼痛常局限于胸骨后,且吞咽时加重;胃、十二指肠疾病时,可有胸骨下端痛;胆石症或胆囊炎发作时疼痛可在右胸或右肩部;肝脓肿常有右下胸部痛。

(4)膈肌疾患:可见于膈胸膜炎:多见于肺下叶肺炎,特别是下叶的大叶肺炎,也可见于肺结核、心包炎。膈肌中央受到刺激时,疼痛向斜方肌、颈部、肩部放射;膈肌边缘受到刺激时,疼痛放射至胸肋缘及上腹部。X线检查见膈活动减弱或有肺下积液。膈下脓肿:由于邻近脏器感染波及或淋巴道迁移而引起。多见于右侧,除全身感染症状外,有下胸前部、背部、侧胸部疼痛,并放射至肩部或胸肋部。体格检查局部有压痛,呼吸运动减弱。X线检查患侧膈肌升高而固定,膈下有空气及液体平面。穿刺可抽出脓液。

(5)神经病变:如肋间神经痛:邻近器官的感染、毒素或机械损伤、压迫等均可引起肋间神经炎导致胸痛。疼痛常沿着一根或数根肋间神经支配区分布,呈刺痛或灼痛,转动身体、深呼吸、咳嗽均可使疼痛加剧。查体沿肋间神经分布区有压痛,以脊柱旁、腋中线、胸骨旁显著。脊髓或神经根受压:脊髓或神经根因感染、中毒、肿物压迫(如硬膜外脓肿、髓内肿瘤)或受牵拉(如脊柱后凸等)而引起胸段神经根痛,常呈刺痛或锐痛,且放射至肩部、侧胸与前胸,弯腰举臂及身体扭转可使疼痛加重。仔细进行神经系统查体,必要时进行脊柱X线检查,CT或MRI检查有助于诊断。

(三)治疗

抗感染治疗 对炎症感染引起者,应给予有效抗生素治疗;对结核感染引起者,应给予抗结核治疗;对病毒感染引起者,应给予抗病毒治疗。

针对原发病治疗 心脏病变引起者,应治疗心脏疾病。

对症治疗 对胸痛剧烈难忍者,应酌情给予止痛剂。

手术治疗 对引起胸痛的原发病有手术指征者(如胸腔内脓肿),需作手术治疗解决病灶清除问题。

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