全科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第5期
问题索引：
一、【问题】黄疸的分类有什么？
二、【问题】腹水的诊断要点有哪些？
具体解答：
一、【问题】黄疸的分类有什么？
【解答】1.溶血性黄疸 由于红细胞本身缺陷或其受外在溶血因素（生物、物理、化学、免疫)的损害，使之在网状内皮系统内提早破坏，或直接在血管内破坏。黄染通常为轻度，呈浅柠檬黄色，常因贫血而伴有皮肤苍白。查体可有不同程度的肝脾大，起病急骤时伴剧烈溶血反应。实验室检查可见：大便内粪胆原与尿内尿胆原阳性；血清胆红素增加，一般很少超过85μmol/L（5.0mg/dl)，以非结合性胆红素升高为主；溶血表现除贫血外，周围血网织红细胞增多、骨髓红系统增生活跃、血清铁含量增加；自身免疫性溶血时，抗人体球蛋白（Coombs)试验阳性。
2.肝细胞性黄疸 肝细胞在胆红素的摄取、转化、转运及排出各个环节中的任何障碍均可引起黄疸，如病毒性肝炎、其他病毒感染、中毒性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化以及急性妊娠脂肪肝等。急性肝炎患者多有低热、乏力、纳差和肝区疼痛表现，查体肝脏肿大，有明显压痛。实验室检查可见：尿胆红素阳性，粪胆原多无改变；血清总胆红素增加，一般不超过170μmol/L（10.0mg/dl)，其中结合胆红素常增高，占30%以上；肝功能损害表现如血清转氨酶升高、前白蛋白和白蛋白下降、血浆凝血酶原时间延长、胆固醇及胆碱酯酶下降等。
3.梗阻性黄疸 由于肝内毛细胆管、小胆管、肝胆管或胆总管的机械性阻塞所致（肿瘤、结石、瘢痕、炎症等)。黄疸早期呈金黄色、稍后呈黄绿色、晚期呈绿褐色，常伴有皮肤瘙痒与心动过缓，查体可及肿大肝脏。实验室检查可见:尿中胆红素阳性，尿胆原减少或消失，粪胆原减少，大便色淡，可呈陶土色；血清总胆红素升高，其中结合胆红素可占50%以上；胆管梗阻表现如碱性磷酸酶（ALP)、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT)、胆汁酸升高。腹部B超和CT检查、内镜下胆胰管造影（ERCP)和经皮肝穿刺胆管造影（PTC)、磁共振胆胰管成像（MRCP)等均有助于梗阻性黄疸的诊断。
4.先天性非溶血性黄疸 临床少见，多有家族史，因肝细胞内有关酶的先天性缺陷（量或/和质的变异)，使胆红素的摄取、转化、肝内运行和排泄发生障碍所致。
二、【问题】腹水的诊断要点有哪些？
【解答】1.合并少量腹水时，常无临床症状，体检可无移动性浊音，但是B超可明确。中等量以上的腹水已有明显的体征:腹围增加，腹部膨胀，移动性浊音阳性，诊断性穿刺易抽得腹水，B超及X线摄片可见腹腔内积液，诊断不难。大量腹水可引起非特异性不适和呼吸困难。体检时可见腹壁紧张，脐变平或突出，并可引出液波。
2.临床上应将腹水与以下原因所致的腹部膨隆加以区别 ①肥胖:体检中肥胖患者的腹部呈球形，脐部凹陷，无移动性浊音，身体其他部位也显示不同程度的肥胖表现；②胃肠胀气：体检中全腹叩诊呈鼓音，腹部叩诊无移动性浊音；③卵巢囊肿:体检中患者的腹部向前膨隆，脐向上移位，两侧腹部叩诊呈鼓音，腹部外形不对称；④腹腔内其他囊肿与肾盂积水:患者的病程长，无明显症状，腹部膨隆不对称。
3.各类疾病腹水特征 ①肝病或腹内疾病引起的腹水通常不伴有外周水肿，即使有外周水肿，前者亦比后者严重，而全身疾病则相反。同时可以根据患者的病史、症状与体格检查区分腹水的病因。②肝源性腹水的患者常有病毒性肝炎史、血吸虫病史、酗酒史。③结核性腹水的患者常为青壮年，既往有肺结核、肠结核、胸膜结核或其他器官结核病史，起病缓慢、症状较轻，常伴有中低度的发热、盗汗、食欲不振、腹胀、腹痛及腹泻。④恶性腹水的患者有肿瘤病史，临床表现有原发癌症状、恶病质，迅速发生腹水，利尿剂治疗效果不满意。⑤肾源性腹水的患者有肾病史、慢性肾小球肾炎或肾病综合征病史，往往是在出现面部、眼睑及下肢水肿后再出现腹水。⑥慢性心功能不全导致的腹水，患者有严重的心血管病史（冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、心肌病以及肺心病等)，出现呼吸困难、颈静脉怒张、肝脏肿大及压痛，除腹水外先在下肢、脚踝等部位出现水肿，再发展至全身水肿。心包炎引起的腹水，患者有心包疾病史，临床表现为心前区疼痛、呼吸困难，出现腹水，伴有颈静脉怒张、肝脏肿大及压痛、下肢水肿。⑦下腔静脉阻塞的患者有肿瘤、血栓形成的病史，临床上表现为上腹痛、肝脏进行性肿大伴压痛，腹水增长迅速、量大，腹壁静脉曲张、肝颈静脉回流异常。⑧有严重的营养障碍性疾病如恶性肿瘤、结核病的晚期，或者严重的蛋白丢失性胃肠病，在全身性水肿的基础上出现腹水，在营养改善后腹水能迅速消退。⑨甲状腺功能减退症的患者，在原发病加剧时可出现黏液性水肿，腹水；进行甲状腺激素替代治疗后，症状缓解，腹水消失。
4.如果病因不能确定，应作诊断性腹腔穿刺。可抽取50〜100ml腹水进行大体肉眼观察，按临床需要查蛋白定量、血细胞计数、细胞学检查、细菌培养、抗酸染色和肿瘤标记物测定。若外观浑浊，中性粒细胞计数超过300～500个/μl，则提示有感染；而血性腹水往往提示有肿瘤或结核；腹水呈稀薄牛奶状（乳糜状)，常因淋巴管堵塞或淋巴瘤所致。
肝硬化时腹水透明并呈淡黄色，蛋白浓度若低于3g/dl，则支持肝病或全身性疾病的诊断；若高于此浓度则考虑其他疾病，但肝硬化时腹水蛋白浓度偶可高于4g/dl。以血清-腹水白蛋白梯度>1.lg/dl为标准，比较腹水总蛋白水平指标能更可靠地诊断门脉高压性腹水。肝硬化腹水有时并发感染而无明显感染途径可查（自发性细菌性腹膜炎)，由于腹水常掩盖腹膜炎的体征，临床诊断较困难。因此肝硬化患者若出现不能解释的病情恶化及发热现象，特别是伴有腹部不适时应尽早作诊断性腹腔穿刺并做细菌培养。检查结果若发现腹水中性粒细胞计数超过300～500个/μl，应考虑自发性细菌性腹膜炎的诊断，及时进行抗感染治疗。患者存活率取决于是否得到早期、有效的抗生素治疗。
