内科主治医师《答疑周刊》2017年第4期
问题索引：
共用题干：
患者男性，66岁。自诉50余年前在医院体检被告知可能存在“心脏病”，具体诊断不详。10余年前开始反复出现活动后胸闷、气促，体力明显下降，一直未予特殊治疗；体检曾发现血压达150/90mmHg，平素监测血压波动在120/80mmHg左右，未行正规降压治疗。既往无慢性呼吸系统疾病。本次发病前因天气变凉，后出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，不伴发热，未应用抗生素治疗；同时出现夜间平卧时胸闷、气促等呼吸困难症状，坐起后可稍缓解，与体力活动无明显关系；随后出现双下肢水肿，呈对称性凹陷性水肿，伴有尿量减少，不伴颜面部或腰骶部水肿，体力明显下降，一直未到医院就诊。上述症状日趋严重遂来就诊。
体检：T 36.3℃，R 24次/分，P 68次/分，BP 185/95mmHg，神志清楚，慢性二尖瓣面容，自动体位，口唇无发绀，气管居中，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉充盈。胸廓对称，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音较对侧稍弱，左下肺可闻及细湿啰音。全心扩大，心音有力，心率76次/分，律不齐，呈房颤律，心尖部可闻及双期杂音，以收缩期为主。腹软，肝肋下3~4指，无明显压痛，移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿。
一、【问题】根据目前的信息，本次病情加重最可能的诱因是？
二、【问题】患者入院辅助检查结果：血常规 WBC 7.13×109/L，N 79.13%；尿常规 蛋白2+；血生化 BUN 5.7mmol/L，SCr 111.4μmol/L，TB 31.7μmol/L，DB 16.2μmol/L，AST 23U/L，ALT 23U/L，血钾3.0mmol/L，血钠140mmol/L。心肌酶CK 346U/L，LDH 278U/L，CK-MB 1.5ng/ml。BNP＞9000pg/ml。心脏彩超：二尖瓣重度狭窄并重度关闭不全(舒张期二尖瓣开口面积0.6cm2)，左心耳附壁血栓形成（2.5cm×6.7cm)；主动脉瓣重度关闭不全； 三尖瓣重度关闭不全；肺动脉增宽并中度肺动脉高压； 双房、左室增大（LA 8.2cm，LA 6.1cm，RA 5.9cm，RA 3.9cm)；LVEF 34%；少量心包积液；心律失常。心电图：提示心房纤颤，不完全性右束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T改变。胸部正侧位片：双肺纹理增多、紊乱，双肺门影增大；普大心，主动脉结相对缩小；双侧胸膜增厚、粘连；右下肺外带透亮度减低，需鉴别少许感染与胸腔积液。根据以上内容，该患者治疗应为？
三、【问题】对于该患者的抗心衰治疗，宜采取？
具体解答
共用题干：
患者男性，66岁。自诉50余年前在医院体检被告知可能存在“心脏病”，具体诊断不详。10余年前开始反复出现活动后胸闷、气促，体力明显下降，一直未予特殊治疗；体检曾发现血压达150/90mmHg，平素监测血压波动在120/80mmHg左右，未行正规降压治疗。既往无慢性呼吸系统疾病。本次发病前因天气变凉，后出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，不伴发热，未应用抗生素治疗；同时出现夜间平卧时胸闷、气促等呼吸困难症状，坐起后可稍缓解，与体力活动无明显关系；随后出现双下肢水肿，呈对称性凹陷性水肿，伴有尿量减少，不伴颜面部或腰骶部水肿，体力明显下降，一直未到医院就诊。上述症状日趋严重遂来就诊。
体检：T 36.3℃，R 24次/分，P 68次/分，BP 185/95mmHg，神志清楚，慢性二尖瓣面容，自动体位，口唇无发绀，气管居中，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉充盈。胸廓对称，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音较对侧稍弱，左下肺可闻及细湿啰音。全心扩大，心音有力，心率76次/分，律不齐，呈房颤律，心尖部可闻及双期杂音，以收缩期为主。腹软，肝肋下3~4指，无明显压痛，移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿。
一、【问题】根据目前的信息，本次病情加重最可能的诱因是？
A.呼吸道感染
B.肺栓塞
C.心律失常
D.心肌梗死
E.血容量增加
F.风湿活动
【解答】通过问诊明确，患者既往可能已存在基础器质性心脏病，10余年前开始出现活动耐量下降，本次发病先因天气变化受凉出现呼吸道感染的诱因，再发的胸闷、气促主要在夜间出现，无法平卧，被迫端坐呼吸，符合心源性呼吸困难的表现；既往无慢性呼吸系统疾病病史，肺源性可能性不大；同时伴有少尿、双下肢对称性凹陷性水肿，均符合心力衰竭的临床表现。心界明显扩大，听诊呈房颤律，心尖部存在明显心脏杂音，左肺底可闻及细湿啰音，同时存在颈静脉充盈、肝大、双下肢水肿等体征，进一步证实瓣膜性心脏病引起的全心衰可能性大。综合分析考虑患者呼吸道感染诱发慢性心衰急性失代偿的可能性最大。故选A。
二、【问题】患者入院辅助检查结果：血常规 WBC 7.13×109/L，N 79.13%；尿常规 蛋白2+；血生化 BUN 5.7mmol/L，SCr 111.4μmol/L，TB 31.7μmol/L，DB 16.2μmol/L，AST 23U/L，ALT 23U/L，血钾3.0mmol/L，血钠140mmol/L。心肌酶CK 346U/L，LDH 278U/L，CK-MB 1.5ng/ml。BNP＞9000pg/ml。心脏彩超：二尖瓣重度狭窄并重度关闭不全(舒张期二尖瓣开口面积0.6cm2)，左心耳附壁血栓形成（2.5cm×6.7cm)；主动脉瓣重度关闭不全； 三尖瓣重度关闭不全；肺动脉增宽并中度肺动脉高压； 双房、左室增大（LA 8.2cm，LA 6.1cm，RA 5.9cm，RA 3.9cm)；LVEF 34%；少量心包积液；心律失常。心电图：提示心房纤颤，不完全性右束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T改变。胸部正侧位片：双肺纹理增多、紊乱，双肺门影增大；普大心，主动脉结相对缩小；双侧胸膜增厚、粘连；右下肺外带透亮度减低，需鉴别少许感染与胸腔积液。根据以上内容，该患者治疗应为？
A.抗感染治疗
B.抗心衰治疗
C.抗凝治疗
D.溶栓治疗
E.降压治疗
F.纠正低清蛋白血症、低钾血症等支持对症治疗
【解答】重要的检查结果如下：①血常规中性粒细胞比例明显增高，结合患者咳嗽、咳痰的临床表现及胸片结果，支持呼吸道感染的诊断；②尿常规提示蛋白2+，结合入院血压明显升高，考虑为高血压引起肾脏靶器官损害所致；③肝功能提示胆红素轻度增高，低清蛋白血症，结合肝大的体征，支持心衰导致肝淤血、肝功能不良；BNP＞9000ng/ml进一步支持失代偿心衰的诊断；④影像学方面：心脏彩超提示二尖瓣、主动脉瓣以及三尖瓣病变，全心扩大，射血分数明显下降，结合体检的心脏杂音等体征，支持风湿性心脏病联合瓣膜病发生发展导致的全心衰这一诊断。同时心电图提示存在心房纤颤，彩超提示左心耳内附壁血栓形成。因此，进一步的处理应该包括：①抗感染治疗：祛除心衰发作的诱因；②抗心衰治疗：包括根据容量负荷、系统灌注以及临床合并情况综合评估进行水盐摄入限制，神经内分泌拮抗等治疗；③抗凝治疗；④降压治疗；⑤纠正低清蛋白血症、低钾血症等支持对症治疗。故选ABCEF。
三、【问题】对于该患者的抗心衰治疗，宜采取？
A.利尿：呋塞米
B.扩管：硝酸甘油
C.神经内分泌拮抗：螺内酯
D.强心：洋地黄
E.吸氧
F.控制水钠摄入，卧床休息
【解答】临床实践中，并非所有的患者抗心衰治疗都包括强心、利尿、扩管、神经内分泌拮抗等治疗。每一例患者，都应宜根据血压、心率、容量负荷、系统灌注以及合并疾病具体情况综合评估实施个体化治疗，并注意有无相应治疗的禁忌证。本例患者由于存在低钾血症，尽管合并房颤但心室率不快，故初期不宜给予洋地黄类药物治疗。故选ABCEF。
