内科主治医师《答疑周刊》2017年第11期
问题索引：
一、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的发病机制？
二、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现？
三、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的实验室及辅助检查？
具体解答：
一、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的发病机制？
【解答】发病机制
STEMI是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致)，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20〜30分钟以上，即可发生急性心肌梗死（AMI)。绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。
促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：
1.晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。
2.在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高。
3.重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重。
4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。
二、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现？
【解答】临床表现 与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关。
1.先兆 50%〜81.2%者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。
2.症状
（1)疼痛:最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。
（2)全身症状:有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等。
（3)胃肠道症状:疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐和上腹胀痛。
（4)心律失常:见75%〜95%的患者，多发生在起病1〜2天，而以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多。室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中。前壁MI如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。
（5)低血压和休克:疼痛期中血压下降常见。休克多在起病后数小时至数日内发生，见约20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。
（6)心力衰竭:主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率为32%〜48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室MI者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。
3.体征
（1)心脏体征:心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大；心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性)奔马律，少数有第三心音（心室性)奔马律；10%〜20%患者在起病第2〜3天出现心包摩擦音；可有各种心律失常。
（2)血压:除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。
（3)其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。
三、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的实验室及辅助检查？
【解答】1.心电图
（1)特征性改变STEMI者心电图表现为：
1)ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。
2)宽而深的Q波（病理性Q波)，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。
3)T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。
在背向心肌梗死（MI)区的导联出现相反改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。
（2)动态性改变STEMI
1)起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波，为超急性期改变。
2)数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时至2 日内出现病理性Q波，同时R波减低，是为急性期改变。Q波在3〜4天内稳定不变，以后 70%〜80%永久存在。
3)在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。
4)数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，是为慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。
2.定位和定范围 ST抬高性MI的定位和定范围可根据出现特征性改变的导联数来判断。
3.放射性核素检查 目前多用单光子发射计算机化体层显像（SPECT)来检查，可观察心肌的代谢变化，判断心肌的死活。
4.超声心动图 二维和M型超声心动图有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。
实验室检查:
1.起病24〜48小时后白细胞可增至（10〜20)×109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失；CRP增高可持续1〜3周。起病数小时至2日内血中游离脂肪酸增高。
2.血心肌坏死标记物 ①肌红蛋白：心肌梗死后2小时内升高，12小时内达高峰；24〜48小时内恢复正常。②肌钙蛋白I（cTnI)或T（cTnT)起病3〜4小时后升高，cTnI11〜24小时达高峰，7〜10天降至正常，cTnT24〜48小时达高峰，10〜14天降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。③肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在起病后4小时内增高，16〜24小时达高峰，3〜4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围。 肌红蛋白在AMI后出现最早，也十分敏感，特异性不强；cTnT和cTnI出现稍延迟，特异性高，在症状出现后6小时内测定为阴性，6小时后应再复查，缺点是持续时间可长达10〜14 天，对在此期间出现胸痛，判断是否有新的梗死不利。CK-MB对早期（＜4小时)AMI的诊断有较重要价值。
