外科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第15期
问题索引：
一、【问题】男，54岁。右上腹不适，食欲缺乏，消瘦1个月，近半月来尿黄，灰白大便。查体：消瘦病容，巩膜皮肤明显黄染，肝肋下3.0cm，表面光滑，脾未触及，触及无痛性肿大胆囊，血清总胆红素136μmol/L，直接胆红素90μmol/L，尿胆红素(+)，尿胆原(-)。最可能的诊断为？
二、【问题】女性，67岁。进行性无痛性黄疸3周，剖腹探查发现肝脏右叶可触及两个直径2cm的质硬结节，胆囊12cm×6cm，壁厚，胆总管直径2cm，胰头部可触及质硬肿物，包绕肠系膜上静脉浸润性生长。应选用下列哪种手术？
三、【问题】患者，女性，50岁。波动性皮肤巩膜黄染1个月。间断排灰白色和黑色粪便，无腹痛、发热和消瘦。查体：右侧肋下可触及一肿物的边缘，表面光滑、成囊性，肝剑突下3cm可及。大便隐血（+)。患者最可能的诊断是？最适宜的治疗方案是？
四、【问题】男性，37岁。疲乏，心悸，记忆力差2年，此期间曾3次出现癫痫样发作，半月前清晨起床后又晕倒在地，神志不清，经静脉注入葡萄糖后恢复。以往无外伤史。检查：体型肥胖，血压100/70mmHg，无其他阳性体征。应考虑为？
五、【问题】最常见的胰腺先天性疾病是？
具体解答：
一、【问题】男，54岁。右上腹不适，食欲缺乏，消瘦1个月，近半月来尿黄，灰白大便。查体：消瘦病容，巩膜皮肤明显黄染，肝肋下3.0cm，表面光滑，脾未触及，触及无痛性肿大胆囊，血清总胆红素136μmol/L，直接胆红素90μmol/L，尿胆红素(+)，尿胆原(-)。最可能的诊断为？
A.溶血性黄疸
B.日尔贝综合征(Gilbert综合征)
C.罗托综合征(Rotor综合征)
E.胰头癌致梗阻性黄疸
【解答】E
胰头癌压迫引起胆总管梗阻，表现为进行性黄疸与无痛性胆囊增大、肝脏肿大——Courvoisier征。
二、【问题】女性，67岁。进行性无痛性黄疸3周，剖腹探查发现肝脏右叶可触及两个直径2cm的质硬结节，胆囊12cm×6cm，壁厚，胆总管直径2cm，胰头部可触及质硬肿物，包绕肠系膜上静脉浸润性生长。应选用下列哪种手术？
A.胰十二指肠切除术
B.胆总管切开+T管引流术
C.全胰腺切除术
D.胆管空肠吻合术
E.全胰十二指肠切除术
【解答】D
晚期胰头癌并肝转移，肿瘤侵犯血管，无手术切除指征，应行姑息性减黄手术。
三、【问题】患者，女性，50岁。波动性皮肤巩膜黄染1个月。间断排灰白色和黑色粪便，无腹痛、发热和消瘦。查体：右侧肋下可触及一肿物的边缘，表面光滑、成囊性，肝剑突下3cm可及。大便隐血（+)。
1.患者最可能的诊断是？
A.胰头癌
B.壶腹部癌
C.胰体尾癌
D.十二指肠腺癌
E.原发性肝癌
【解答】B
壶腹部癌黄疸出现早，呈波动性，与肿瘤坏死脱落有关。该患者黄疸呈波动性，符合壶腹癌的特点。胰头癌黄疸呈进行性加深其特点。
2.最适宜的治疗方案是？
A.胆道减压
B.免疫治疗
C.胰十二指肠切除术
D.放射治疗
E.氟尿嘧啶类药物为主的全身化疗
【解答】C
治疗行Whipple手术（胰头、十二指肠切除术)或PPPD（保留幽门的胰、十二指肠切除术)。
四、【问题】男性，37岁。疲乏，心悸，记忆力差2年，此期间曾3次出现癫痫样发作，半月前清晨起床后又晕倒在地，神志不清，经静脉注入葡萄糖后恢复。以往无外伤史。检查：体型肥胖，血压100/70mmHg，无其他阳性体征。应考虑为？
A.胃泌素瘤
B.胰岛素瘤
C.脑血管疾病
D.癫痫发作
E.心血管疾病
【解答】B
胰岛素瘤典型的临床表现为Whipple“三联征”或胰岛素瘤三联征，即：①阵发性低血糖或昏迷，往往在饥饿或劳累时发作；②急性发作时血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl；③口服或静脉注射葡萄糖后，症状缓解。
五、【问题】最常见的胰腺先天性疾病是？
A.环状胰腺
B.异位胰腺
C.胰腺钙化
D.先天性胰腺憩室
E.先天性胰瘘
【解答】B
环状胰腺比较罕见，异位胰腺为常见的先天性胰腺疾病，病因目前不明。
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