外科主治医师考试:《答疑周刊》2017年第24期
问题索引:
一、【问题】女,40岁。十二指肠球部溃疡多年,近两月来,食后上腹胀满、呕吐,吐宿食,查体:消瘦,脱水征,上腹稍膨隆,偶见胃型,有振水音,治疗应首先选择?
二、【问题】女,50岁。胃溃疡病史7年。3小时前餐后突发上腹部剧烈疼痛,并迅速扩散至全腹部,诊断为胃溃疡穿孔。最佳的治疗方案是?
三、【问题】胃肠道手术后感染的常见致病菌是?
四、【问题】幽门梗阻的典型临床表现是?
五、【问题】男性,58岁。黑便伴乏力1周,1小时前突然恶心,呕血1次,量约200ml,伴头晕、心悸。既往无“胃病、乙肝”病史。查体:T 36.9℃,P 100次/分,R 22次/分,BP 95/75mmHg。慢性病容,巩膜无黄染。腹软无压痛,肝脾肋缘下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音4~6次/分。根据患者情况,初步诊断应考虑?入院后需及时采取的诊治措施是?如果胃镜检查发现胃内有大量积血和血凝块影响视野,为明确病因和出血部位,下列检查首选?进一步检查考虑溃疡出血所致,目前应采取的主要治疗措施是?
具体解答:
一、【问题】女,40岁。十二指肠球部溃疡多年,近两月来,食后上腹胀满、呕吐,吐宿食,查体:消瘦,脱水征,上腹稍膨隆,偶见胃型,有振水音,治疗应首先选择?
A.选择性迷走神经切除+幽门成形术
B.补液,洗胃继续观察
C.急诊胃大部切除术
D.胃肠减压,补液,温盐水洗胃后行胃大部切除术
E.使用抗酸、解痉药治疗
【解答】D
十二指肠肠溃疡多年病史,近2月吐宿食、腹膨隆,见胃型,振水音提示合并梗阻,故先行胃肠减压缓解梗阻,因病人近2月来呕吐,有脱水征故补液维持内环境平衡,温盐水洗胃能够减轻胃黏膜水肿,再择期行手术治疗。
二、【问题】女,50岁。胃溃疡病史7年。3小时前餐后突发上腹部剧烈疼痛,并迅速扩散至全腹部,诊断为胃溃疡穿孔。最佳的治疗方案是?
A.非手术治疗
B.穿孔修补术
C.全胃切除术
D.胃大部切除术
E.穿孔修补加选择性迷走神经切断术
【解答】D
单纯穿孔修补术有相对较多数量的溃疡复发,因此对溃疡病急性穿孔病人,如果条件允许,术中应尽可能行彻底性手术;即使施行穿孔修补术,在康复后3~6个月内,仍需进行溃疡病根治术。故选胃大部切除术。
三、【问题】胃肠道手术后感染的常见致病菌是?
A.类杆菌
B.大肠杆菌
C.绿脓杆菌
D.变形杆菌
E.肠杆菌
【解答】A
类杆菌是革兰染色阴性的厌氧菌,存在于口腔,胃肠道和外生殖道。它常是胃肠道手术感染和阑尾穿孔所致腹膜炎的致病菌。
四、【问题】幽门梗阻的典型临床表现是?
A.呕吐宿食
B.肠鸣音减弱
C.剧烈上腹痛
D.停止排便排气
E.腹胀
【解答】A
幽门梗阻的典型临床表现是反复呕吐,呕吐物含有大量宿食。
五、【问题】男性,58岁。黑便伴乏力1周,1小时前突然恶心,呕血1次,量约200ml,伴头晕、心悸。既往无“胃病、乙肝”病史。查体:T 36.9℃,P 100次/分,R 22次/分,BP 95/75mmHg。慢性病容,巩膜无黄染。腹软无压痛,肝脾肋缘下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音4~6次/分。
1.根据患者情况,初步诊断应考虑?
A.胆道出血
B.胃癌伴出血
C.食管静脉曲张破裂出血
D.胃十二指肠溃疡出血
E.胃壁动脉瘤出血
F.出血性胃炎
【解答】BCDEF
患者不具备胆道出血的病因和临床表现,且胆道出血一般量小,常呈周期性复发,故诊断可排除。
2.入院后需及时采取的诊治措施是?
A.腹部CT检查
B.建立静脉输液通道,补充血容量
C.2小时内急诊开腹探查止血
D.尽快明确出血原因及部位
E.急诊胃镜检查
F.急诊食管吞钡X线检查
【解答】BDE
上消化道大出血的初期处理原则是补充血容量防治失血性休克,及时发现病因及出血部位,并采取及时有效的治疗措施。因此,应首先建立静脉输液通道,补充血容量。上消化道大出血胃十二指肠溃疡占50%以上,急诊胃镜检查有助于作出明确诊断。
3.如果胃镜检查发现胃内有大量积血和血凝块影响视野,为明确病因和出血部位,下列检查首选?
A.腹部B超
B.腹部CT
C.腹部MRI
D.选择性腹腔动脉造影
E.腹部X线立卧位平片检查
F.食管吞钡X线检查
【解答】D
上消化道急性大出血时一般不宜行钡餐检查。如果胃内有大量积血和血凝块影响胃镜检查的视野,采用选择性腹腔动脉造影同样能明确病因和出血部位。
4.进一步检查考虑溃疡出血所致,目前应采取的主要治疗措施是?
A.继续输血、输液抗休克治疗
B.急诊剖腹探查,溃疡底部贯穿缝扎止血,胃大部切除术
C.急诊胃镜下硬化剂注射治疗止血
D.急诊胃镜下电凝止血
E.急诊胃镜下喷洒止血药物
F.以上都是
【解答】B
溃疡病如果出血速度快,短期内(6~8小时)输血800ml,仍难以维持血压,应急诊手术探查止血,急诊手术应争取在出血48小时内进行。
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