外科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第25期
问题索引：
一、【问题】男性，30岁。右下腹间断性腹痛2年，无发热。1年前有急性阑尾炎发作时，选择保守治疗后好转。查体：麦氏点固定压痛，无肌紧张及反跳痛。
该患者诊断考虑为?慢性阑尾炎诊断的要点中，最重要的是?关于慢性阑尾炎最主要的体征，下列说法正确的是?
二、【问题】下列对大网膜粘连综合征的概述中，错误的是？
三、【问题】女，27岁，已婚。急性腹膜炎后7天，体温升至38.9℃，自觉全身不适，食欲差，大便次数增多并有里急后重感，今天出现膀胱刺激征，最简便的检查手段是？
四、【问题】继发性腹膜炎最常见的病因是？
五、【问题】男，50岁。肝硬化病史10余年，5天前曾有上呼吸道感染，近2日感上腹部痛，为全腹痛，伴恶心、呕吐，大便次数增多，伴里急后重，发热，体温38.5～39℃。查体，腹膨隆，全腹压痛，反跳痛，伴腹肌紧张，肠鸣音稍弱。化验：WBC 18×109/L，N：96%，大便RT（-)，腹腔穿刺抽出稀薄、无味脓性液，革兰染色为阳性球菌，诊断应考虑？
六、【问题】关于腹膜后的感染的临床特点，正确的是?
具体解答：
一、【问题】男性，30岁。右下腹间断性腹痛2年，无发热。1年前有急性阑尾炎发作时，选择保守治疗后好转。查体：麦氏点固定压痛，无肌紧张及反跳痛。
1.该患者诊断考虑为?
A.慢性阑尾炎
B.慢性附件炎
C.回盲部结核
D.阑尾癌
E.克罗恩病
【解答】A
慢性阑尾炎的诊断：
①有明确急性阑尾炎发作史，间断腹痛发作；
②固定的右下腹压痛点；
③钡灌肠发现阑尾不充盈、仅部分充盈、阑尾变细、不规则、扭曲、固定、僵硬；并除外阑尾肿瘤。
2.慢性阑尾炎诊断的要点中，最重要的是?
A.典型的急性阑尾炎发作史
B.右下腹反复疼痛
C.右下腹有固定位置的压痛点
D.钡餐造影阑尾不充盈
E.除外阑尾肿瘤等病变
【解答】A
诊断慢性阑尾炎最有力的依据是有过典型的急性发作史，虽其他选项也是慢性阑尾炎的临床特点，但都不是阑尾炎特有的病史及体征。
3.关于慢性阑尾炎最主要的体征，下列说法正确的是?
A.结肠充气试验阳性
B.转移性右下腹痛
C.直肠指诊直肠右前方触痛
D.右下腹局限性压痛
E.腰大肌试验阳性
【解答】D
慢性阑尾炎的诊断依据是：反复急性阑尾炎发作、右下腹固定压痛和钡灌肠证实。转移性右下腹痛、结肠充气试验阳性和腰大肌试验阳性是急性阑尾炎的体征；直肠指诊直肠右前方触痛提示盆腔炎症，可以辅助急性阑尾炎的诊断。
二、【问题】下列对大网膜粘连综合征的概述中，错误的是？
A.手术效果欠佳时，应再次手术查找粘连部位
B.症状显著、病程长、明显影响健康和劳动者，可考虑手术治疗
C.可出现恶心、食后呕吐、腹胀、便秘、阵发性腹痛等症状
D.改变体位、蜷曲侧卧往往可以缓解
E.走路常呈弯腰状
【解答】A
大网膜粘连综合征的手术治疗有的病例症状多而体征少，手术后仍可以有症状，手术必须十分谨慎，再次手术仍可能发生粘连。
三、【问题】女，27岁，已婚。急性腹膜炎后7天，体温升至38.9℃，自觉全身不适，食欲差，大便次数增多并有里急后重感，今天出现膀胱刺激征，最简便的检查手段是？
A.腹部B超检查
B.肛门镜检查
C.腹腔穿刺
D.后穹隆穿刺
E.直肠前壁穿刺
【解答】D
排空膀胱后经直肠或阴道后穹窿穿刺得脓液可确诊。B超有助诊断。其临床特点为局部表现显著而全身表现轻微。如病人有里急后重，大便次数增多、带粘液，或尿频、尿急、排尿困难等。直肠指检可发现直肠前壁饱满、有触痛或波动感。
四、【问题】继发性腹膜炎最常见的病因是？
A.上消化道穿孔
B.急性胆囊炎穿孔
C.急性阑尾炎穿孔
D.急性胰腺炎
E.绞窄性肠梗阻
【解答】C
继发性腹膜炎以急性阑尾炎穿孔最常见。
五、【问题】男，50岁。肝硬化病史10余年，5天前曾有上呼吸道感染，近2日感上腹部痛，为全腹痛，伴恶心、呕吐，大便次数增多，伴里急后重，发热，体温38.5～39℃。查体，腹膨隆，全腹压痛，反跳痛，伴腹肌紧张，肠鸣音稍弱。化验：WBC 18×109/L，N：96%，大便RT（-)，腹腔穿刺抽出稀薄、无味脓性液，革兰染色为阳性球菌，诊断应考虑？
A.上消化道穿孔
B.急性阑尾炎穿孔
C.原发性腹膜炎
D.继发性腹膜炎
E.肠间隙感染
【解答】C
原发性腹膜炎较少见，多见于严重肾、肝病患者，发病前有上呼吸道感染史，脓液革兰阳性染色多为阳性球菌，继发性腹膜炎革兰染色为阴性杆菌。
六、【问题】关于腹膜后的感染的临床特点，正确的是?
A.为避免腹膜后出血，脓肿不宜切开引流
B.实验室检查中白细胞一般不高
C.腹膜后感染多以肺炎球菌为主，其次为大肠杆菌
D.查体可有腹部压痛、反跳痛、肌紧张
E.B超检查或诊断性穿刺可定位
【解答】E
腹膜后感染的致病菌以大肠杆菌最常见，其次为葡萄球菌、链球菌、厌氧菌的感染等，白细胞数升高，一旦脓肿形成，应立即切开引流。
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