内科主治医师《答疑周刊》2018年第2期
问题索引：
一、【问题】支气管哮喘的概念？
二、【问题】支气管哮喘的病因、发病机制？
三、【问题】支气管哮喘的临床表现？
四、【问题】支气管哮喘的实验室及其他检查？
五、【问题】支气管哮喘的诊断与鉴别诊断？
六、【问题】支气管哮喘的并发症？
具体解答：
一、【问题】支气管哮喘的概念？
【解答】概念
支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征包括气 道慢性炎症，气道对多种刺激因素呈现的高反应性，广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。
二、【问题】支气管哮喘的病因、发病机制？
【解答】病因、发病机制
（一)病因 哮喘是具有多基因遗传倾向的疾病，并受环境因素的影响较大。环境因素包括变应原性因素，如室内变应原、室外变应原、职业性变应原、食物、药物（阿司匹林、抗生素)和非变应原性因素，如大气污染、吸烟、运动、肥胖等。
（二)发病机制 尚未完全阐明，目前可概括为气道免疫-炎症机制、神经调节机制及其相 互作用。
1.气道免疫-炎症机制
（1)气道炎症形成机制：气道慢性炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与、相互作用的结果。根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为早发型哮喘反应、迟发型哮喘反应和双相型哮喘反应。
（2)气道高反应性（AHR)：是指气道对各种刺激因子呈现的高度敏感状态，表现为患者 接触这些刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应。是哮喘的基本特征，气道慢性炎症是导致AHR的重要机制之一，AHR常有家族倾向，受遗传因素的影响。
（3)气道重构：哮喘的重要病理特征。气道重构使哮喘患者对吸入激素的敏感性降低，出现不可逆气流受限以及持续存在的AHR。气道重构的发生主要与持续存在的气道炎症和反 复的气道上皮损伤/修复有关。
2.神经调节机制 是哮喘发病的重要环节之一。支气管受复杂的自主神经支配，哮喘与 β肾上腺素受体低下和迷走神经张力亢进有关。
三、【问题】支气管哮喘的临床表现？
【解答】临床表现
（一)症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，发作性胸闷、气短或咳嗽。有些青少 年表现为运动后出现胸闷和呼吸困难（运动性哮喘)。部分患者以咳嗽为主要表现咳嗽变异性哮喘（CVA)。以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘（CTVA)。
（二)体征 发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。非发作期体检可无异常发现。
四、【问题】支气管哮喘的实验室及其他检查？
【解答】实验室及其他检查
（一)痰液检查 见较多嗜酸性粒细胞。
（二)肺功能检查 发作时呈阻塞性通气功能障碍，FVC正常或下降，FEV^FEV!/ FVC％以及PEF均下降；残气量及残气量与肺总量比值增加。支气管激发试验阳性，支气管 舒张试验阳性。
（三)胸部X线/CT检查 X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期无明显异 常。胸部CT部分患者见支气管壁增厚、黏液阻塞。
（四)特异性变应原检测 外周血变应原特异性IgE增高，体内变应原试验包括皮肤变应 原试验和吸入变应原试验。
（五)动脉血气分析 发作时出现缺氧，PaC02下降，pH上升，若病情进一步恶化，可同时出现缺氧和CCV滞留，当PaCO2较前增高，即使在正常范围内也要警惕严重气道阻塞的发生。
五、【问题】支气管哮喘的诊断与鉴别诊断？
【解答】诊断与鉴别诊断
（一)诊断标准
1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性 上呼吸道感染、运动等有关。
2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3.上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。
4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。
5.临床表现不典型者应有下列三项中至少一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳 性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率＞20％。
符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
（二)哮喘的分期及控制水平分级 哮喘可分为急性发作期、非急性发作期。
1.急性发作期 指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴呼气流量降 低，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。急性发作时严重程度可分为轻度、中度、重度 和危重4级。
2.非急性发作期 亦称慢性持续期，指患者虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间 内仍有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴肺通气功能下降。
（三)鉴别诊断
1.左心衰竭引起的呼吸困难 过去称心源性哮喘，多有高血压、心脏病等病史和体征，咳 出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，可闻及奔马律。X线检查见心脏增大、肺淤血征。若难以鉴别，可雾化吸入β2受体激动剂或静脉注射氨茶碱。忌用肾上腺素或吗啡。
2.COPD 多见中老年人，有慢性咳嗽史，部分患者喘息长年存在，可间断加重，有肺气肿 体征和湿啰音。可合并哮喘。
3.上气道阻塞 中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病，根据 病史，特别是出现吸气性呼吸困难，痰细胞学或细菌学检查，胸部影像、支气管镜检查，常可明 确诊断。
4.变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA) 痰嗜酸性粒细胞数增加，痰镜检或培养可查及曲菌。胸部X线呈游走性或固定性浸润病灶，CT显示近端支气管呈囊状或柱状扩张。曲菌 抗原皮肤试验呈双相反应，曲菌抗原特异性沉淀抗体阳性，血清总IgE显著升高。
六、【问题】支气管哮喘的并发症？
【解答】并发症
气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作或感染可致慢性并发症，如慢阻肺、支气管扩张和 肺源性心脏病。
