儿科主治医师《答疑周刊》2018年第7期
问题索引：
一、【问题】新生儿败血症病因和发病机制及临床表现？
二、【问题】新生儿败血症诊断及治疗？
具体解答：
一、新生儿败血症病因和发病机制及临床表现
新生儿败血症是指新生儿期病原菌侵入血液循环，并在其中生长繁殖、产生毒素所造成的全身性感染。是新生儿期常见的严重感染性疾病，有时在体内产生多发感染性病灶，形成严重病症。
（―)病因和发病机制
1.病原菌 致病菌随不同地区和年代而异。我国以葡萄球菌最多见，其次为大肠杆菌。近年来随着NICU的建立，由于静脉，气管插管等支持治疗技术的开展和广谱抗生素的普遍使用，以及极低出生体重儿存活率的提高等因素，使机会致病菌（如表皮葡萄球菌、不动杆菌、微球菌等)、致病菌（绿脓杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、沙雷菌、D组链球菌)，厌氧菌（类杆菌群、产气荚膜梭菌)和耐药菌株感染有增加趋势，空肠弯曲菌、幽门螺杆菌等亦成为新的致病菌。20世纪70年代以后B组链球菌在美国和欧洲成为新生儿败血症和脑膜炎的主要致病菌，但在我国极少见。
2.感染途径
（1)出生前感染：孕母有菌血症，细菌可以通过胎盘进入血循环而感染胎儿。羊膜囊穿刺，经宫颈取绒毛标本或宫内输血消毒不严等亦可致胎儿感染。
（2)出生时感染：胎膜早破，产程延长时，阴道细菌上行导致炎症。产时经皮取脐带血标本，或经阴道采胎儿头皮血、放置电极、产钳助产损伤等都可造成细菌进入血液。
（3)出生后感染：较上述两种感染更常见，细菌可经皮肤、黏膜、脐部或呼吸、消化道侵入血液；也可通过雾化器、吸痰器和各种导管造成医源性感染。
3.免疫功能低下
（1)非特异性免疫功能：①屏障功能差：皮肤、黏膜易破损；脐残端为开放伤口；呼吸道纤毛运动差；胃酸低杀菌力弱；肠黏膜通透性大，细菌易入血循环；血脑屏障功能不全，易患细菌性脑膜炎。②淋巴结发育不全，缺乏吞噬细菌的过滤作用，不能将感染局限在局部淋巴结。③经典及替代补体途径的部分成分（C3、C5、调理素等)含量低，对某些病原体调理作用低。④中性粒细胞储备量少，黏附性、趋化性低于成人。⑤单核细胞产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF)、白细胞介素8（IL-8)等细胞因子的能力低下。
（3)特异性免疫功能：①IgG可通过胎盘，但IgG水平与胎龄成正比，故早产儿水平低；②IgM和IgA分子量较大，不能通过胎盘，因此水平低，易被革兰阴性杆菌感染；③由于未接触特异性抗原，T细胞处于初始状态，产生细胞因子低下，不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞和其他细胞参与免疫反应。
（二)临床表现
1.根据发病时间分早发型和晚发型
早发型：①生后7天内起病；②感染发生在出生前或出生时，与围生期因素有关，常由母亲垂直传播引起，病原菌以大肠杆菌等革兰阴性杆菌为主；③常呈暴发性多器官受累，病死率高。
晚发型：①出生7天后起病；②感染发生在出生时或出生后，由水平传播引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主；③常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染，发生率较早发型低。
2.临床症状不典型，但有感染中毒表现 反应低、嗜睡、面色欠佳、体温不稳定。足月儿体温正常或升高，早产儿常体温不升，体重不增。
3.以下特殊表现常提示败血症
（1)黄疸：生理性黄疸延长或加重，严重者有核黄疸表现。
（2)皮肤有皮损、蜂窝织炎、脓肿、瘀点、红斑、严重出血趋向等。
（3)休克表现：心动过速、心律失常、脉细速、皮肤呈大理石花纹状、尿少、尿闭、低血压等。
（4)其他：胃肠功能紊乱：表现为厌食、呕吐、腹泻、腹胀、中毒性肠麻痹；呼吸窘迫表现：包括气急、青紫、呼吸不规则或暂停。
（5)易合并脑膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎和深部脓肿。若有感染灶存在、上述表现加重、出现烦躁、面色发灰、腹胀、腹泻、呼吸异常等，应高度疑诊败血症。
4.辅助检查
（1)外周血象：白细胞总数＜5×109/L或＞20×109/L，中性粒细胞杆状核细胞≥总数的20%、出现中毒颗粒或空泡、血小板计数＜100×109/L。
（2)细菌培养：①血培养；②脑脊液、尿培养：脑脊液应送常规、涂片、生化、培养；③其他：皮肤感染灶、脐部和外耳道分泌物、咽拭子培养可证实细菌感染部位，但不能确诊。
（3)病原菌抗原检查：①采用对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验和乳胶颗粒凝集试验，用已知抗体检测体液相应抗原；②基因诊断方法：应用细菌质粒DNA分析技术，DNA探针，聚合酶链反应是分子水平上的鉴定技术，可避免普通培养漏诊的可能性。
（4)急相蛋白：C反应蛋白（CRP)、触珠蛋白等在急性感染早期即可增加，其中反应最灵敏，在感染6～8小时内即上升，8～60小时达高峰；感染控制后可迅速下降。
（5)鲎试验：用于检测体液中细菌内毒素，阳性提示有革兰阴性细菌感染。
二、新生儿败血症诊断及治疗
（一)诊断 根据病史中有高危因素、临床症状体征、周围血象改变、增高等可考虑本病，确诊有赖于病原菌或病原菌抗原的检出。
（二)治疗
1.抗生素治疗 抗菌疗法：用药原则：①早用药：临床疑似诊断为败血症、化脓性脑膜炎，不必等待血培养结果即应使用抗生素。②静脉、联合给药：病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择两种抗生素联合使用；病原菌明确后可根据药敏试验选择用药（见表)。③疗程足：血培养阴性，经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗5～7天；血培养阳性，疗程至少需10～14天；有并发症者应治疗3周以上。化脓性脑膜炎的疗程需3～4周。④注意药物毒副作用：1周以内的新生儿，尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数宜减少，每12～24小时给药1次，1周后每8～12小时给药1次。氨基糖苷类抗生素因可能产生耳毒性，目前已不主张在新生儿期应用。
2.处理严重并发症 ①休克时输新鲜血浆或全血，每次10ml/kg；多巴胺或多巴酚丁胺；②清除感染灶；③纠正酸中毒和低氧血症；④减轻脑水肿。
3.支持疗法 注意保温，供应足量的热量、液量，维持血糖和血电解质在正常水平：
4.免疫治疗 ①静注免疫球蛋白，每日300～500mg/kg，3～5天；②重症患儿可行交换输血，换血量100～150ml/kg；③中性粒细胞明显减少者可输粒细胞1×109/ kg；④血小板减低者输血小板1～2U/5kg。
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