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儿科主治医师《答疑周刊》2018年度第9期刊

儿科主治医师《答疑周刊》2018年第9期

问题索引:

一、【问题】新生儿寒冷损伤综合征复温、热量和液体供给?

二、【问题】新生儿寒冷损伤综合征纠正器官功能紊乱?

具体解答:

一、新生儿寒冷损伤综合征复温、热量和液体供给

1.复温

(1)复温时的监护:①生命体征:包括血压、心率、呼吸等;②体温调节状态综合判定指标:检测肛温、腋温、腹壁皮肤温度及环境温度(室温或暖箱温度)以肛温为体温平衡指标,腋温-肛温差为棕色脂肪代偿产热指标;③摄入或输入热量、液量及尿量监护。

(2)复温方法:①对轻、中度(>30℃)产热良好(腋温-肛温差为正值〕的患儿,用暖箱复温,患儿置入预热至30℃的暖箱内,通过暖箱的自控调温装置或人工调节箱温于30~34℃,使患儿6~12小时内恢复正常体温。乡村、基层医疗单位可用热水袋、热炕、电热毯包裹或母怀取暖等方法,如无效立即转上级医院。②对重度(体温<30℃)或产热衰竭(腋-肛温差为负值)的患儿,先以高于患儿体温1~2℃的暖箱温度(不超过34℃)开始复温,每小时提高箱温1℃,在12~24小时内恢复正常体温。必要时辅以恒温水疗法(水温39~40℃,脐部置消毒小纱布,用橡皮膏固定,头露水外,每次15分钟,每天1~2次),浴后立即擦干放入30~32℃暖箱内保温;或用远红外线抢救台(开放式暖箱)快速复温,床面温度从30℃开始,每15~30分钟升高体温1℃,随体温升高逐渐提高远红外线箱的温度(最高33℃),恢复正常体温后置于预热至适中环境温度的暖箱中,抢救台环境温度易受对流影响,可以塑料薄膜覆盖患儿上方(表)。

不同体重早产儿暖箱温度、湿度参考数(在裸体情况下)

出生体重(g)

暧箱温度(℃)

相对湿度(%)

初生者

日久者

 

<1000

36

34

55~56

1000~1500

34

32

55~56

1501~2000

32

30

55~56

>2000

30

55~56

2.热量和液体供给 热量开始按每天210kJ/kg(50kcal/kg),并逐渐增至419~502kJ/kg(100~120kcal/kg),早产儿或伴产热衰竭患儿适当增加热量。给予经口、部分或完全静脉营养,静脉滴注葡萄糖每分钟6mg/kg。液体量按0.24ml/kJ(1ml/kcal)给予,重症伴有尿少,无尿或明显心肾功能损害者,应严格限制输液速度和液量。

二、新生儿寒冷损伤综合征纠正器官功能紊乱

(1)循环障碍:有微循环障碍或休克体征应及时扩容、纠酸。

1)扩容:先用2:1液15~20ml/kg(明显酸中毒者用1.4%碳酸氢钠等量代替)在1小时内静脉滴入,继用1/3或1/4张液,低于生理需要量每天70~90ml/kg。

2)纠酸:给5%碳酸氢钠每次3~5ml/kg,或以血气值计算:

补充碳酸氢钠的mmol数=-BE×体重(kg)×0.5或(22-实测HC03—mmol) ×体重(kg)×0.5,先给1/2量,以2.5倍注射用水稀释成等渗液,快速静脉滴注(5%.碳酸氢钠1.7ml=1mmol),余量4~6小时内给予。

3)血管活性药:早期伴心率低者首选多巴胺每分钟5~10μg/kg静脉滴入,或(和)酚妥拉明每次0.3~0.5mg/kg,每4小时1次;或654-2每次0.5~1mg/kg,15~20分钟1次。

(2)DIC经化验确定为DIC及高凝状态,立即用肝素,首剂1mg/kg,6小时后按0.5~1mg/kg给予。若病情好转,改为每8小时1次。逐渐停用,二剂肝素后应给予新鲜全血或血浆每次20~25ml。

(3)急性肾衰竭:尿少或无尿可给速尿,每次1~2mg/kg并严格限制液量。无效则加用多巴胺或氨茶碱静脉滴注,并发高钾血症应限制钾的摄入,严重时给予胰岛素葡萄糖静脉输注(每2~4g葡萄糖加1U胰岛素)或静脉注射适量葡萄糖酸钙以抵消钾对心脏的毒性作用。

(4)肺出血:一经确立早期给予气管内插管,进行正压呼吸治疗(CPAP或IPPV),平均气道压(MAP)1.05~1.25kPa(10.75~12.75cmH2O)。2~3天后病情好转减低呼吸机参数或撤离。同时积极治疗引起肺出血的病因,如DIC、水肿、急性心、肾衰竭等。

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