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儿科主治医师《答疑周刊》2018年度第12期刊

儿科主治医师《答疑周刊》2018年第12期

问题索引:

一、【问题】新生儿坏死性小肠结肠炎的病因与发病机制?

二、【问题】新生儿坏死性小肠结肠炎的临床表现、诊断和治疗?

具体解答:

一、新生儿坏死性小肠结肠炎的病因与发病机制

新生儿坏死性小肠结肠炎是以腹胀、呕吐腹泻、血便为主要临床表现,腹部X线平片以动力性肠梗阻、肠壁积气和门静脉积气为特征。病理上以小肠和结肠的坏死为特征。早产儿及极低出生体重儿多见。

(―)病因 发病主要与以下因素有关:①窒息、缺氧、呼吸窘迫及休克等导致的肠道缺血、缺氧;②高渗奶方的人工喂养,造成肠黏膜的损伤;③肠道内感染;④其他如早产、低体温、脐动静脉插管等均为发生本病的危险因素。

(二)发病机制

1.肠黏膜损伤 ①各种病因所致低氧血症引起机体防御性反射,肠系膜血管强烈收缩,肠管血流量减少至正常的35~50%,致肠黏膜缺血性损伤;②新生儿有肺动脉高压时,血流可分流注入未闭的卵圆孔,或动脉导管未闭有左向右分流,均影响体循环血量,导致灌注减少;③红细胞增多症早产儿血液浓缩,心排出量减少,肠黏膜微循环障碍;④高渗乳汁〔>460mmol/L〕及高渗性药液等均可直接损伤未成熟的肠黏膜而致病。

2.感染 病原可为肠内过度繁殖的菌群,如大肠杆菌、克雷伯杆菌、艰难梭菌、产气荚膜梭菌、沙门菌、绿脓杆菌等;病毒或真菌也可引起本病。病原菌可直接侵入已遭受缺氧缺血等损伤的肠黏膜而致病,细菌产生的内毒素也可激活巨噬细胞,产生肿瘤坏死因子、血小板活化因子等多种细胞因子,协同诱发肠道病变。

二、新生儿坏死性小肠结肠炎的临床表现、诊断和治疗

(一)临床表现

1.腹胀 常为首发症状,先有胃排空延迟、胃潴留;而后出现全腹胀,进行性加重并出现肠型。肠鸣音减弱或消失。

2.呕吐 呕吐物带胆汁或为咖啡样物,无呕吐者可从胃管内抽出含胆汁或咖啡样胃内容物。

3.血便 可先有腹泻,排水样便,起病1~2天或数天后排血便,粪便带血丝、鲜血,或为果样或黑粪。

4.其他 感染中毒症状严重,常有精神萎靡、反应差、体温不稳定、发绀、黄疸、硬肿、休克、酸中毒、DIC等表现。早产儿易有呼吸暂停、心动过速。伴有腹膜炎、肠穿孔者,病情危重。

(二)诊断 同时具备以下三项者,即可确诊:

1.全身中毒表现 如体温不稳、面色苍白、呼吸不规则和心动过缓等。

2.胃肠道表现 胃潴留、呕吐、肉眼血便、腹胀及肠鸣音消失。

3.腹部X线表现 肠梗阻和肠壁积气。

(三)治疗

1.禁食 疑似患儿禁食3天,确诊病例7~10天,重症14天或更长。待临床情况好转,腹胀消失,大便潜血转阴后可逐渐恢复饮食。恢复喂养要从水开始,再用糖水、稀释奶,逐渐增加奶量及浓度。

2.胃肠减压 禁食期间需进行胃肠减压。

3.抗感染 ①抗生素选择:根据细菌培养及药敏试验,细菌不明时可用氨苄青霉素、氧哌嗉青霉素或第三代头孢菌素,如为厌氧菌应首选甲硝唑7.5~15mg/kg,静滴,每12小时1次。②疗程:疑似患儿3天,确诊病例7~10天,重症患儿14天或更长。

4.支持疗法和其他治疗 禁食期间予以静脉营养,维持能量和电解质及酸碱平衡。每日供给热卡可按209kJ/kg(50kcal/kg)计算,以后增至418~503kJ/kg(100~200kcal/kg);液体量120~150ml/kg。有凝血机制障碍时可输新鲜冰冻血浆。出现休克时采用扩容,输血及静滴氢化可的松等措施。

5.外科治疗 如有气腹、腹腔积液,或内科积极治疗后病情仍继续恶化以及出现明显腹膜炎、腹腔脓肿、肠坏死等应考虑外科手术治疗。

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