|
|
肾病综合征 |
|
四大特点 |
肾病综合征是由于肾小球滤过膜对血桨蛋白的通透性增高，大量白蛋白自尿中丢失并引起一系列病理生理改变的一种临床状态。通常具有以下四大特点：
1.大量蛋白尿 尿蛋白定性≥+++。定量成人多采用＞5g/d小儿时期以＞50mg／（kg·d)为准。
2.低白蛋白血症＜30g／L。
3.高脂血症 儿科以血胆固醇＞5.7mmol/L（即220mg／dl)为准。
4.明显水肿。
本病为儿科常见的肾小球病，且病程中常有反复或复发，严重影响患儿身心健康。 |
|
病理 |
小儿原发性肾病综合征可有多种改变，现将几种常见者的病理改变及相应临床表现简列如下：
1.微小病变
2.系膜增生性肾小球肾炎
3.局灶节段性肾小球硬化
4.膜增生性肾炎
5.膜性肾病
6.除上述几种病理类型可致小儿肾病综合征外，其他病理改变也可临床表现为肾病，如毛细血管内增生性肾炎、IgA肾病、IgM肾病等。 |
|
病理生理 |
1.大量蛋白尿 此为本病最基本的病理生理改变，是致成本病其他三大临床特点的基本原因，也是诊断本病的必需条件。当肾小球滤过膜受免疫或其他病因损伤后，其电荷屏障和（或)结构屏障减弱，血浆蛋白由之漏入尿中。蛋白尿的直接后果是低白蛋白血症。此外近年还注意到除血浆白蛋白丢失外，其他蛋白的丢失也造成相应的后果。如微量元素载体蛋白的丢失（转铁蛋白、铜蓝蛋白、锌结合蛋白)，多种激素的结合蛋白的丢失（如25羟骨化醇结合蛋白，甲状腺素结合蛋白，皮质醇结合蛋白可引起相应症状。免疫球蛋白的丢失（致抗感染能力下降，尤其是对带荚膜细菌的抗病力下降)，补体B因子的丢失〔影响其对细菌的调理作用，对感染敏感性增加〕，前列腺素结合蛋白的丢失可使前列腺素代谢改变甚至影响到血栓形成，抗凝血酶Ⅲ的丢失易促发高凝状态，脂蛋白酯酶的丢失会影响极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白的代谢，发生高脂血症。
2.低白蛋白血症 是NS的四大临床特点之一，是本病病理生理改变的中心环节，与大量蛋白尿为诊断本病必具的两个条件。
低白蛋白血症是血浆蛋白自尿中大量丢失的直接结果，也是本病病理生理变化的中心环节。它对机体内环境（尤其是渗透压和血容量)的稳定及多种物质代谢有多方面的影响。当血白蛋白下降，低于25g/L时，血浆胶体渗透压下降，体液分布可发生异常，除间质区液体增加致水肿外，还可能致血容量缩小。此外低白蛋白血症可导致脂代谢异常发生高脂血症。
3.高脂血症 高脂血症虽非诊断肾病综合征的必需条件，但却是本病临床四大特点之一，也是重要的病理生理改变。高脂血症之程度常与蛋白尿程度及血中白蛋白水平相关，此外还与患者年龄、膳食、肾功能状态、皮质激素应用等多种因素有关。
本病中高脂血症之原因是脂蛋白代谢多个环节改变的后果。首先是因肝合成脂蛋白增多，其次是因脂蛋白清除率下降，这是由于有关酶的活性下降，如脂蛋白酯酶（LPL，可清除VLDL中之甘油三酯)活性下降30%～60%。，卵磷脂转酰酶（LCAT，催化胆固醇酯化)活性因低蛋白血症而降低且酶自尿中丢失。
持续的高脂血症对机体的不利影响有以下几方面:一是肾小球滤出的脂蛋白对系膜细胞具有毒性作用，有可能导致肾小球硬化。二是增加血小板的聚集，可促发高凝及血栓栓塞合并症。三是产生动脉粥样硬化性冠心病的可能性。
4.水肿 为NS中常见的临床表现。其发生机制主要有两种理论。传统的经典的理论认为由于大量蛋白尿致血浆白蛋白下降、血浆胶体渗透压降低，根据Starling原理，血浆中水分自血管内区转入组织间隙，直接造成局部水肿；由于体液转移故可导致血容量下降，通过容量和压力感受器使肾保留水钠有关的神经体液因子活化，如抗利尿激素增加、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化、交感神经活动增强等，从而引起水钠潴留，导致全身水肿。此学说中强调了血容量下降这一环节，故称为充盈不足学说。但近年有些研究注意到吧时并不都伴有血容量下降、血浆肾素-血管紧张素水平亦不一定升高，故提出本病中有肾脏原发的水钠潴留，与以上学说相反，其水钠潴留并不以血容量下降为前提，是由于原发水钠潴留甚至可见血容量扩张，故又称之为过度充盈学说。总之本病中水肿发生机制复杂，可能是多种因素综合作用的结果，而且可能于不同患者、不同病期其机制不一。 |
|
临床表现 |
本病可发生于各年龄组，一般以学龄前为发病高峰，单纯型发病偏早，肾炎型者偏迟。男：女比例为1.5～3.7:1。
水肿常为主诉。始自眼睑颜面，渐及四肢全身，男孩常有显著阴囊水肿，水肿重者可出现体腔积液即胸腔积液、腹水、心包积液。水肿一般为可凹性。
由于长期蛋白自尿中丢失，患儿可有蛋白质营养不良。面色苍白、皮肤干燥、毛发干枯萎黄、指（趾)甲有白色横纹。患儿可精神萎靡。倦怠乏力、食欲减退、有时腹泻、大量腹水形成时可伴腹痛。病程久或反复发作、长期应用皮质激素者还有生长落后。在肾炎型患儿还可有血压增高。 |
|
实验室检查 |
大量蛋白尿为本病主要化验所见。尿沉渣可见透明管型及少数颗粒管型。肾炎型者还常见红细胞、肾上皮细胞。此外尿沉渣还可见含脂之颗粒。
血象检査有时可见血红蛋白和红细胞压积增加，此常见于初发或复发时或循环血容量下降的患者。长期慢性过程的患儿有时见小细胞性贫血，此可能由于尿中丢失转铁蛋白所致。血小板常见增加。
血浆总蛋白含量下降，白蛋白降低尤为明显，并伴有白蛋白、球蛋白比值倒置。球蛋白中以α2增高明显，还可有β球蛋白、纤维蛋白原增高，γ球蛋白下降。IgG和IgA一般降低，IgM有时升高。血沉多增快。
血脂增高，以胆固醇增高显著，在白蛋白显著下降者甘油三酯也明显增高。VLDL和LDL也常增高。电解质测定一般正常，有时可见低钠血症，血钙测定常有减低倾向，肾功能检查常属正常范围，但也可因低血容量而肾小球滤过下降；或因肾小球足突融合滤过面积减少和（或)对水和小的溶质的通透性改变而出现BUN增高，但一般多属暂时性。肾小管功能一般正常。 |
