全科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第10期
问题索引：
一、【问题】头痛的分类有什么？
二、【问题】头痛常见的病因及其各自特点有哪些？
三、【问题】腹水的诊断要点有哪些？
具体解答：
一、【问题】头痛的分类有什么？
【解答】
头痛的主要分类
1.偏头痛。
2.紧张型头痛。
3.丛集性头痛。
4.与结构性疾患无关的杂类头痛。如原发性搏动性头痛、外面压迫性头痛、冷刺激性头痛、良性咳嗽引起的头痛等。
5.与头颅外伤有关的头痛。
6.与血管疾病有关的头痛。如急性缺血性或出血性脑血管病、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、动脉炎以及动脉性高血压等。
7.与非血管性颅内疾患有关的头痛。如高颅压或低颅压性头痛、颅内感染和颅内肿瘤等。与某些物质或某些物质戒断有关的头痛如硝酸盐/亚硝酸、一氧化碳、乙醇等引起的头痛；麦角胺、咖啡因或麻醉剂戒断引起的头痛等。
8.与非头部感染有关的头痛。
9.与代谢性疾病有关的头痛。如缺氧、高碳酸血症和低血糖等引起的头痛。
10.与头颅、颈部、眼、鼻、副鼻窦、牙齿、口腔或其他面部或头颅结构有关的头痛及面部疼痛。
11.脑神经痛、神经干痛或传入性疼痛。
12.不能分类的头痛。
二、【问题】头痛常见的病因及其各自特点有哪些？
【解答】
1.血管性头痛 呈反复发作的搏动性痛、胀痛或牵扯痛，常因疲劳、紧张、饮酒、进食某些食物、药物诱发，可持续数小时或数天，神经系统检查多无异常发现。偏头痛表现为反复发作的单侧、两侧或前额、眼眶部的剧烈头痛，伴呕吐，可有短暂的先兆症状：闪光、暗点、偏盲、肢体感觉异常、轻瘫及失语等，部分患者有家族史。
2.肌收缩性头痛 常因焦虑、紧张或疲劳促发。头痛位于枕部，似重压感、紧箍感或呈牵扯痛、胀痛，午后加重，常伴头晕、失眠、健忘和烦躁等；颈肌有压痛或可触及硬结。
3.头面部神经痛 三叉神经痛呈电击样，患侧鼻、唇、颊部有“扳机点”（触痛点)，每次持续数秒至数十秒；枕神经痛位于枕部，枕神经出口处有压痛。
4.脑血管病变 起病急，程度较剧烈，持续时间长，多伴不同程度的意识障碍和脑局灶损害定位体征:偏瘫、偏身感觉障碍、失语等；脑脊液检查、脑CT或MRI、脑血管造影等可对疾病做出诊断。
5.脑肿瘤头痛 多缓慢发生，呈进行性加重，常伴呕吐、视乳头水肿、癫痫发作、肢体瘫痪等脑局灶性损害体征；脑CT或MRI有助于诊断。
6.颅内感染 起病较急，全头部弥漫性痛，较剧烈，常伴发热、恶心、呕吐。脑膜炎可见脑膜刺激征；脑炎则有脑损害症状如癫痫发作、精神异常、感觉或运动障碍、意识障碍等；脑脓肿常继发于中耳炎或全身细菌感染后。颅内感染的脑脊液检査多异常。
7.颅脑外伤性 头痛发生于颅脑创伤后，可伴意识障碍及颅内高压征象，脑CT或MRI、脑脊液检查可帮助诊断。腰穿、腰麻后尚可发生低颅压性头痛，头痛于坐起或站立时加重。
8.五官疾病 急性青光眼的头痛剧烈，可伴恶心、呕吐，并有眼痛、结膜充血、角膜混浊、视力障碍和眼压增高；屈光不正于用眼后加重，表现为眼球、眉弓处胀痛；副鼻窦炎的头痛表现为晨重，伴鼻塞、脓血涕，副鼻窦区压痛，副鼻窦的X线片可帮助诊断。
9.全身性疾病 均有原发病的相应病史和临床表现而无神经系统的阳性体征。感染性疾病可因毒素引起颅内外血管扩张而产生剧烈的搏动性头痛；心肺功能不全者可因低氧、高碳酸血症或静脉压升高而发生头部弥漫性痛；中暑必定有其特定的环境，其头痛相当剧烈。全身性疾病所致的头痛可随原发病的好转而减轻或消失。
三、【问题】腹水的诊断要点有哪些？
【解答】
1.合并少量腹水时，常无临床症状，体检可无移动性浊音，但是B超可明确。中等量以上的腹水已有明显的体征:腹围增加，腹部膨胀，移动性浊音阳性，诊断性穿刺易抽得腹水，B超及X线摄片可见腹腔内积液，诊断不难。大量腹水可引起非特异性不适和呼吸困难。体检时可见腹壁紧张，脐变平或突出，并可引出液波。
2.临床上应将腹水与以下原因所致的腹部膨隆加以区别 ①肥胖:体检中肥胖患者的腹部呈球形，脐部凹陷，无移动性浊音，身体其他部位也显示不同程度的肥胖表现；②胃肠胀气：体检中全腹叩诊呈鼓音，腹部叩诊无移动性浊音；③卵巢囊肿:体检中患者的腹部向前膨隆，脐向上移位，两侧腹部叩诊呈鼓音，腹部外形不对称；④腹腔内其他囊肿与肾盂积水:患者的病程长，无明显症状，腹部膨隆不对称。
3.各类疾病腹水特征 ①肝病或腹内疾病引起的腹水通常不伴有外周水肿，即使有外周水肿，前者亦比后者严重，而全身疾病则相反。同时可以根据患者的病史、症状与体格检查区分腹水的病因。②肝源性腹水的患者常有病毒性肝炎史、血吸虫病史、酗酒史。③结核性腹水的患者常为青壮年，既往有肺结核、肠结核、胸膜结核或其他器官结核病史，起病缓慢、症状较轻，常伴有中低度的发热、盗汗、食欲不振、腹胀、腹痛及腹泻。④恶性腹水的患者有肿瘤病史，临床表现有原发癌症状、恶病质，迅速发生腹水，利尿剂治疗效果不满意。⑤肾源性腹水的患者有肾病史、慢性肾小球肾炎或肾病综合征病史，往往是在出现面部、眼睑及下肢水肿后再出现腹水。⑥慢性心功能不全导致的腹水，患者有严重的心血管病史（冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、心肌病以及肺心病等)，出现呼吸困难、颈静脉怒张、肝脏肿大及压痛，除腹水外先在下肢、脚踝等部位出现水肿，再发展至全身水肿。心包炎引起的腹水，患者有心包疾病史，临床表现为心前区疼痛、呼吸困难，出现腹水，伴有颈静脉怒张、肝脏肿大及压痛、下肢水肿。⑦下腔静脉阻塞的患者有肿瘤、血栓形成的病史，临床上表现为上腹痛、肝脏进行性肿大伴压痛，腹水增长迅速、量大，腹壁静脉曲张、肝颈静脉回流异常。⑧有严重的营养障碍性疾病如恶性肿瘤、结核病的晚期，或者严重的蛋白丢失性胃肠病，在全身性水肿的基础上出现腹水，在营养改善后腹水能迅速消退。⑨甲状腺功能减退症的患者，在原发病加剧时可出现黏液性水肿，腹水；进行甲状腺激素替代治疗后，症状缓解，腹水消失。
4.如果病因不能确定，应作诊断性腹腔穿刺。可抽取50〜100ml腹水进行大体肉眼观察，按临床需要查蛋白定量、血细胞计数、细胞学检查、细菌培养、抗酸染色和肿瘤标记物测定。若外观浑浊，中性粒细胞计数超过300～500个/μl，则提示有感染；而血性腹水往往提示有肿瘤或结核；腹水呈稀薄牛奶状（乳糜状)，常因淋巴管堵塞或淋巴瘤所致。
肝硬化时腹水透明并呈淡黄色，蛋白浓度若低于3g/dl，则支持肝病或全身性疾病的诊断；若高于此浓度则考虑其他疾病，但肝硬化时腹水蛋白浓度偶可高于4g/dl。以血清-腹水白蛋白梯度>1.1g/dl为标准，比较腹水总蛋白水平指标能更可靠地诊断门脉高压性腹水。肝硬化腹水有时并发感染而无明显感染途径可查（自发性细菌性腹膜炎)，由于腹水常掩盖腹膜炎的体征，临床诊断较困难。因此肝硬化患者若出现不能解释的病情恶化及发热现象，特别是伴有腹部不适时应尽早作诊断性腹腔穿刺并做细菌培养。检查结果若发现腹水中性粒细胞计数超过300～500个/μl，应考虑自发性细菌性腹膜炎的诊断，及时进行抗感染治疗。患者存活率取决于是否得到早期、有效的抗生素治疗。
