心血管内科主治医师《答疑周刊》2018年第7期
问题索引：
一、【问题】冠状动脉粥样硬化性心脏病如何分型？
二、【问题】稳定型心绞痛的临床表现及辅助检查有什么？
三、【问题】如何治疗稳定型心绞痛？
具体解答
一、【问题】冠状动脉粥样硬化性心脏病如何分型？
根据发病机制和治疗原则不同，冠心病分为两大类:①急性冠脉综合征（ACS)；②慢性冠脉病（CAD或称慢性缺血综合征CIS)。根据患者发病时的心电图ST段是否抬高，可将ACS 分为ST段抬高型急性冠脉综合征即急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI)和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS)。其中，根据心肌损伤血清生物标志物测定结果，NSTE- ACS又分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI)和不稳定型心绞痛（UA)；慢性冠脉病包括稳定型心绞痛、隐匿性冠心病、缺血性心肌病等。
二、【问题】稳定型心绞痛的临床表现及辅助检查有什么？
临床表现
（一)症状
1.部位 在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
2.性质 胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也有烧灼感，不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。
3.诱因 发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时。典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间交感神经兴奋性增高等昼夜节律变化有关。
4.持续时间 疼痛出现后常逐步加重，然后在3〜5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。
5.缓解方式 一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。
（二)体征 平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血 以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。
实验室和其他检査
（一)心脏X线检查 可无异常，如已伴缺血性心肌病可见心影增大、肺充血等。
（二)心电图检查 心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。
1.静息时 约半数在正常范围，也可有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。
2.心绞痛发作时 绝大多数可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。
3.心电图负荷试验 最常用的是运动负荷试验。本试验有一定比例的假阳性和假阴性， 单纯运动心电图阳性或阴性结果不能作为诊断或排除冠心病的依据。
4.心电图连续动态监测 可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者活动和症状相对照。胸痛发作时相应时间的缺血性ST-T改变有助于确定心绞痛的诊断。
（三)放射性核素检查
1.核素心肌显像及负荷试验 静息时铊显像示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。在冠状动脉供血不足时，则明显的灌注缺损仅见于运动后心肌缺血区。
2.放射性核素心腔造影 测左心室射血分数，显示心肌缺血区室壁局部运动障碍。
3.正电子发射断层心肌显像（PET) 可判断心肌血流灌注、了解心肌代谢情况。
（四)多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA) 判断冠脉狭窄程度和管壁钙化情况。
（五)冠状动脉造影 目前是诊断冠心病较准确的方法。选择性冠脉造影是用特制的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口，注射器注入少量含碘造影剂。冠脉狭窄根据直径变窄百分率分为四级:①Ⅰ级:25%〜49%；②Ⅱ级：50%〜74%；③Ⅲ级:75%〜99%（严重狭窄)；④Ⅳ级：100%（完全闭塞)。一般认为，管腔直径减少70%〜75%以上会严重影响血供，50%〜70%者也有一定意义。
（六)其他检查 二维超声心动图、心肌超声造影、冠状动脉内超声显像、冠脉内光学相干断层显像以及冠脉血流储备分数测定（FFR)等。
三、【问题】如何治疗稳定型心绞痛？
治疗原则是改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，同时预防心肌梗死和死亡。
（一)发作时的治疗
1.休息 发作时立刻休息，症状即可逐渐消失。
2.药物治疗 较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。
（1)硝酸甘油:可用0.3〜0.6mg，置于舌下含化，迅速为唾液所溶解而吸收，1〜2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。
（2)硝酸异山梨酯:可用5〜10mg，舌下含化，2〜5分钟见效，作用维持2〜3小时。还有供喷雾吸入用的制剂。
在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。
（二)缓解期的治疗
1.生活方式的调整 宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，戒烟限酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动。
2.药物治疗 改善缺血、减轻症状的药物。
（1)β受体阻滞剂:阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管)缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管)流入缺血区。使用本药要注意:①本药与硝酸酯类合用有协同作用；②停用本药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能；③低血压、支气管哮喘以及心动过缓、二度或以上房室传导阻滞者不宜应用。
（2)硝酸酯制剂:为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而减低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量。
（3)钙通道阻滞剂:抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；改善心肌的微循环。更适用于同时有高血压的患者。
（4)曲美他嗪:通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血。
预防心肌梗死，改善预后的药物有：
（1)阿司匹林:通过抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有药物禁忌证都应服用。
（2)氯吡格雷:通过选择性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷受体而阻断ADP依赖激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代治疗。
（3)β受体阻滞剂:长期服用可显著降低死亡等心血管事件。
（4)他汀类药物:有效降低TC、LDL-C，还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。
（5)ACEI或ARB:可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的相对危险性显著降低。
3.血管重建治疗
（1)经皮冠状动脉介入治疗:随着技术的进步，介入治疗效果不断提高，不仅可以改善生活质量，而且可以明显降低高危患者的心肌梗死的发生率和死亡率。
（2)冠状动脉旁路移植术。
（3)心脏康复:运动锻炼疗法，谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的形成，提高体力活动的耐受量而改善症状。
