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心血管内科主治医师考试《答疑周刊》2018年第8期

心血管内科主治医师《答疑周刊》2018年第8期

问题索引:

一、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现是什么?

二、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的心电图表现是什么?

三、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的并发症有什么?

具体解答

一、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现是什么?

临床表现 与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关。

1.先兆 50%〜81.2%者在发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状,以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。

2.症状

(1)疼痛:最先出现的症状,多发生于清晨,疼痛部位和性质与心绞痛相同,但诱因多不明显,且常发生于安静时,程度较重,持续时间较长,可达数小时或更长,休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧,胸闷或有濒死感。

(2)全身症状:有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等。

(3)胃肠道症状:疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐和上腹胀痛。

(4)心律失常:见75%〜95%的患者,多发生在起病1〜2天,而以24小时内最多见,可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多。室颤是AMI早期,特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见,室上性心律失常则较少,多发生在心力衰竭者中。前壁MI如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛,情况严重。

(5)低血压和休克:疼痛期中血压下降常见。休克多在起病后数小时至数日内发生,见约20%的患者,主要是心源性,为心肌广泛(40%以上)坏死,心排血量急剧下降所致,神经反射引起的周围血管扩张属次要,有些患者尚有血容量不足的因素参与。

(6)心力衰竭:主要是急性左心衰竭,可在起病最初几天内发生,或在疼痛、休克好转阶段出现,为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致,发生率为32%〜48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状,严重者可发生水肿,随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室MI者可一开始即出现右心衰竭表现,伴血压下降。

3.体征

(1)心脏体征:心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大;心率多增快,少数也可减慢;心尖区第一心音减弱;可出现第四心音(心房性)奔马律,少数有第三心音(心室性)奔马律;10%〜20%患者在起病第2〜3天出现心包摩擦音;可有各种心律失常。

(2)血压:除极早期血压可增高外,几乎所有患者都有血压降低。

(3)其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。

二、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的心电图表现是什么?

心电图

(1)特征性改变STEMI者心电图表现为:

1)ST段抬高呈弓背向上型,在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。

2)宽而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。

3)T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。

在背向心肌梗死(MI)区的导联出现相反改变,即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。

(2)动态性改变STEMI

1)起病数小时内,可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波,为超急性期改变。

2)数小时后,ST段明显抬高,弓背向上,与直立的T波连接,形成单相曲线。数小时至2 日内出现病理性Q波,同时R波减低,是为急性期改变。Q波在3〜4天内稳定不变,以后 70%〜80%永久存在。

3)在早期如不进行治疗干预,ST段抬高持续数日至两周左右,逐渐回到基线水平,T波则变为平坦或倒置,是为亚急性期改变。

4)数周至数月后,T波呈V形倒置,两肢对称,波谷尖锐,是为慢性期改变。T波倒置可永久存在,也可在数月至数年内逐渐恢复。

三、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的并发症有什么?

并发症

1.乳头肌功能失调或断裂 总发生率高达50%。二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍,造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全,心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音,第一心音可不减弱,可引起心力衰竭。轻症者,可以恢复,其杂音可消失。乳头肌整体断裂极少见,多发生在二尖瓣后乳头肌,见于下壁MI,心力衰竭明显,可迅速发生肺水肿在数日内死亡。

2.心脏破裂 常在起病1周内出现,多为心室游离壁破裂,造成心包积血引起急性心脏压塞猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔,在胸骨左缘第3〜4肋间出现响亮的收缩期杂音, 常伴有震颤,可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。心脏破裂也可为亚急性,患者能存活数月。

3.栓塞 见起病后1〜2周,可为左心室附壁血栓脱落所致,引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致,则产生肺动脉栓塞。

4.心室壁瘤 主要见左心室,体格检查见左侧心界扩大,心脏搏动范围较广,可有收缩期杂音。心电图ST段持续抬高。X线透视、摄影、超声心动图、放射性核素心脏血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出,搏动减弱或有反常搏动。

5.心肌梗死后综合征 发生率约10%。于MI后数周至数月出现,可反复发生,表现为心包炎胸膜炎肺炎,有发热、胸痛等症状,可能为机体对坏死物质的过敏反应。

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