心血管内科主治医师《答疑周刊》2018年第8期
问题索引：
一、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现是什么？
二、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的心电图表现是什么？
三、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的并发症有什么？
具体解答
一、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现是什么？
临床表现 与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关。
1.先兆 50%〜81.2%者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。
2.症状
（1)疼痛:最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。
（2)全身症状:有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等。
（3)胃肠道症状:疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐和上腹胀痛。
（4)心律失常:见75%〜95%的患者，多发生在起病1〜2天，而以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多。室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中。前壁MI如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。
（5)低血压和休克:疼痛期中血压下降常见。休克多在起病后数小时至数日内发生，见约20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。
（6)心力衰竭:主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率为32%〜48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室MI者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。
3.体征
（1)心脏体征:心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大；心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性)奔马律，少数有第三心音（心室性)奔马律；10%〜20%患者在起病第2〜3天出现心包摩擦音；可有各种心律失常。
（2)血压:除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。
（3)其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。
二、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的心电图表现是什么？
心电图
（1)特征性改变STEMI者心电图表现为：
1)ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。
2)宽而深的Q波（病理性Q波)，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。
3)T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。
在背向心肌梗死（MI)区的导联出现相反改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。
（2)动态性改变STEMI
1)起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波，为超急性期改变。
2)数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时至2 日内出现病理性Q波，同时R波减低，是为急性期改变。Q波在3〜4天内稳定不变，以后 70%〜80%永久存在。
3)在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。
4)数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，是为慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。
三、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的并发症有什么？
并发症
1.乳头肌功能失调或断裂 总发生率高达50%。二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，可引起心力衰竭。轻症者，可以恢复，其杂音可消失。乳头肌整体断裂极少见，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁MI，心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。
2.心脏破裂 常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，在胸骨左缘第3〜4肋间出现响亮的收缩期杂音， 常伴有震颤，可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。心脏破裂也可为亚急性，患者能存活数月。
3.栓塞 见起病后1〜2周，可为左心室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致，则产生肺动脉栓塞。
4.心室壁瘤 主要见左心室，体格检查见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。心电图ST段持续抬高。X线透视、摄影、超声心动图、放射性核素心脏血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。
5.心肌梗死后综合征 发生率约10%。于MI后数周至数月出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。
