儿科主治医师《答疑周刊》2018年度第20期刊

蛋白尿

蛋白尿定义

蛋白尿是指尿中有逾于正常量蛋白排出而言。正常人尿中即可有少量蛋白，但常规尿检多呈阴性。多种肾小球病有不同量的尿蛋白，且部分蛋白尿本身可并无临床症状，易被忽视，特别是近年注意到持续蛋白尿本身即有可能造成进行性肾损害，故蛋白尿应引起临床重视。

健康成人和青年每天尿中约150mg蛋白排出，小儿不同年龄其尿中蛋白排出量不一，一般而言学龄期儿童24小时尿蛋白排出＜100mg/m2或4mg/m2时；新生儿期可由于肾小管的不成熟，其量甚至达300mg/m2。

蛋白尿常见的病因

其病因可列于下：

1.肾小球性蛋白尿 由于肾小球滤过膜通透性增加，或血流动力学改变致蛋白漏出增加。

（1)原发性肾小球疾病。

（2)继发性肾小球疾病。

（3)功能性蛋白尿（发热、运动后、体位性)。

2.肾小管蛋白尿 因肾小管病变对蛋白回吸收下降而致。

（1)毒素、药物，如汞、铅、镉、过期四环素、氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、环孢霉素A、维生素D、精氨酸或赖氨酸输注。

（2)小管间质性病（主要和显著的近曲小管受累)：如红斑狼疮、间质性肾炎。

（3)先天性：巴特综合征、范可尼综合征，Dent病。

（4)全身性代谢病:胱氨酸病、半乳糖血症、糖原累积病、肝豆状核变性、高草酸尿症。

3.溢出性蛋白尿 血浆中异常蛋白过多，经肾小球滤出而溢于尿中。如血红蛋白尿、肌红蛋白尿、多发骨髓瘤、轻链淀粉样变（也见肾小球性蛋白尿)。

4.组织性蛋白尿 肾本身结构蛋白或其排泌之蛋白见于尿中。如TH蛋白、尿路急性感染、尿路上皮肿瘤。

临床常见的几种蛋白尿

1.功能性蛋白尿 此为一良性、暂时性蛋白尿，肾脏本身无器质性病变。此种尿蛋白量较少，通常＜1g/24小时，且以白蛋白为主。常见于发热、剧烈运动、冷水浴后、心力衰竭的患儿。通常于致病诱因去除后，蛋白尿亦随之消失。其发病原理可能是肾小球血流动力学改变或伴有肾小球滤过膜通透性暂时可逆性增高而致。

2.直立性蛋白尿 又称体位性蛋白尿，指平卧位时尿蛋白阴性，而取直立位时则出现蛋白尿而言。多见于青春期前后，发生率各家报道不一（2%～5%)。此种多无临床症状，而于体检中发现。无既往肾脏病史，也无和肾脏病有关的全身性疾病，临床上多见于瘦长体型小儿，无血尿、浮肿、高血压、化验检查除直立性蛋白尿外，肾功能、血生化检查正常。其发生机制可能是于直立位时有肾静脉或淋巴回流受阻，致肾血流动力学改变、蛋白滤过增加而致。如见于肾下垂或左肾静脉受压综合征（胡桃夹现象)者。本病预后良好，大多于数年后尿蛋白消失，但少数后转为持续性蛋白尿。故此类患儿应定期随访，有变化时行肾穿刺检查以除外器质性肾脏病之可能。

3.孤立性蛋白尿 是指尿中除仅有逾量蛋白排出外，无其他异常。1979年儿科肾脏疾病科研协作组在南京制定的“关于小儿肾小球疾病临床分类和治疗的建议”中，曾应用无症状蛋白尿一词，指“仅有蛋白，而无其他临床症状，化验改变及肾功能异常的病例”。至1981年在大连召开的第八届儿科大会上进行了修订。将无症状蛋白尿修订为单纯性蛋白尿。单纯性蛋白尿这一诊断自此而应用于临床。这一修订是基于“无症状性”这一描述，其含义比较含糊，因这一临床现象被发现时虽无较特异的泌尿系和肾的症状（如水肿、高血压)但可有全身不适、乏力等非特异症状。故单纯性蛋白尿之含义所指更为明确。近年考虑到与国际接轨，此类又称之孤立性蛋白尿。

临床上对此类患儿应尽量查找可能的病因，对病因诊断困难者应行密切随访，有些病例于随访过程中逐渐出现某些具有病因诊断的线索（如出现血尿、高血压、或蛋白量进行性增加，或肾功改变等)，必要时行肾活检以明确病因。

4.微量白蛋白尿 此指常规检测未能测出，但白蛋白已增多的情况，通常于成人中指尿中白蛋白24小时排出30～300mg者，也可界定为尿中白蛋白排出30～200mg/g肌酐。此最早用于监测糖尿病早期肾小球功能受损（如糖尿病、高血压肾受累)以及肾毒性药物之监测。儿科已有报道肥胖儿“肥胖相关性肾小球病”中早期即呈现微量白蛋白增高。

5.其他由明确肾小球、肾小管疾病引发的蛋白尿如前“病因”部分所述者，其临床表现及防治见有关章节，不再赘述。