内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第9期
问题索引：
一、【问题】肺炎旁胸水的病因和发病机制？
二、【问题】肺炎旁胸水的临床表现和分类？
三、【问题】肺炎旁胸水的实验室检查？
四、【问题】肺炎旁胸水的诊断与鉴别诊断？
五、【问题】肺炎旁胸水的治疗？
六、【问题】恶性胸水的病因和发病机制？
七、【问题】恶性胸水的临床表现？
八、【问题】恶性胸水的实验室检查？
九、【问题】恶性胸水的诊断与鉴别诊断？
十、【问题】恶性胸水的治疗？
具体解答：
一、【问题】肺炎旁胸水的病因和发病机制？
【解答】病因和发病机制
常由于细菌性肺炎累及胸膜所致，也可见于肺脓肿、支气管扩张或肺癌合并感染等。其他的病因包括气胸行胸腔穿刺术或胸腔插管引流术后的并发症，食管穿孔，邻近部位的化脓性感染直接侵蚀、穿破或通过淋巴引流累及胸膜腔，以及支气管胸膜瘘等。
任何可引起肺部感染的细菌均可产生胸腔积液。
二、【问题】肺炎旁胸水的临床表现和分类？
【解答】临床表现和分类
（一)临床表现 急性起病，发热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰和血白细胞增高，有肺部炎症和积液的体征。
（二)分类
1.Light分类法 1类:无意义的胸腔积液；2类:典型的类肺炎性胸腔积液；3类:边缘性复杂性类肺炎性胸腔积液；4类:单纯性复杂性类肺炎性胸腔积液；5类:复合性复杂性类肺炎性胸腔积液；6类:单纯性脓胸；7类:复合性脓胸。
2.ACCP分类法 1类:胸液为少量游离积液；2类:胸液为小至中量游离积液；3类:胸液符合以下三项指标中的至少一项。①胸液量＞1/2单侧胸腔，胸液为包裹性，或伴壁层胸膜增厚；②胸液培养和革兰染色阳性；③胸液pH＜7.20，或胸液葡萄糖＜3.3mmol/L。4类:胸液为脓液。
三、【问题】肺炎旁胸水的实验室检查？
【解答】实验室检查
胸腔积液早期为无菌性浆液性渗出，pH＞7.30，葡萄糖＞3.3mmol/L，LDH＜500U/L，细胞分类以多形核细胞为主。随病情加重，发展为典型类肺炎性胸腔积液，表现为脓性渗出，pH＜7.10，LDH＞1000U/L，中性粒细胞总数在10×109/L以上，此时胸腔积液涂片革兰染色或细菌培养可阳性。
四、【问题】肺炎旁胸水的诊断与鉴别诊断？
【解答】诊断与鉴别诊断
根据临床症状、体征和胸部X线检查诊断确定肺部炎症，对每一例肺炎患者最初的检查都要注意是否有类肺炎性胸腔积液的存在。该病须与胸膜疾病、肺脓肿、肺癌合并感染相鉴别。
五、【问题】肺炎旁胸水的治疗？
【解答】治疗
（一)抗生素选择 所有类肺炎性胸腔积液患者均给予抗生素治疗。初始的抗生素选择主要基于肺炎是社区获得性抑或医院获得性，以及患者病情的严重程度；另一方面需要考虑抗生素透入胸腔积液的能力。
（二)胸腔积液的处理
1.临床观察。
2.治疗性胸腔穿刺。
3.胸腔插管引流。
4.胸腔内注入纤溶药物。
5.电视辅助胸腔镜手术。
6.胸膜剥脱术。
7.开窗引流。
六、【问题】恶性胸水的病因和发病机制？
【解答】病因和发病机制
恶性胸腔积液病因中肺癌、乳腺癌和淋巴瘤是最常见的三大原因，其他卵巢癌胸膜转移、肉瘤、胃肠道肿瘤和泌尿生殖系统肿瘤也可引起恶性胸腔积液。
发病机制是胸膜的通透性增高。
七、【问题】恶性胸水的临床表现？
【解答】临床表现（包括间皮瘤)
最常见的症状是呼吸困难、胸部钝痛、体重减轻、全身乏力、食欲缺乏。恶性胸膜间皮瘤患者胸痛通常较严重，呈酸痛感，难以控制。患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失，可伴气管、纵隔向健侧移位。
八、【问题】恶性胸水的实验室检查？
【解答】实验室检查
外观为血性或黄色浑浊状，大多为渗出液，少数为漏出液。胸水肿瘤标志物检查常为阳性，ADA常小于40U/L。在恶性胸腔积液病人中，大约60％病人第1次送检标本中就能查到癌细胞，如果连续3次分别取样，则阳性率可达90％。
九、【问题】恶性胸水的诊断与鉴别诊断？
【解答】诊断与鉴别诊断
诊断应结合病史、体格检查及相应的实验室检查。若40岁以上患者出现无发热的血性胸腔积液，或原发癌已明确的患者；并有血性渗出液，或增长速度快的胸腔积液时，应高度疑诊为恶性胸腔积液。只有在胸腔积液或胸膜组织活检中发现恶性肿瘤细胞，才能明确诊断。
须与心源性胸腔积液、结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液相鉴别。
十、【问题】恶性胸水的治疗？
【解答】治疗
1.全身化疗
2.胸膜腔内化疗。
3.纵隔放射治疗。
4.留置胸腔导管引流。
5.化学性胸膜粘连术。
6.其他治疗 症状治疗、胸-腹腔分流术、胸膜切除术等。
7.恶性胸膜间皮瘤的治疗 手术治疗、放射治疗及化疗仅能起到有限的延长生存期或改善生存质量的姑息作用。
