内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第11期
问题索引：
一、【问题】消化性溃疡的概念？
二、【问题】消化性溃疡的病因和发病机制？
三、【问题】消化性溃疡的病理？
四、【问题】消化性溃疡的临床表现？
五、【问题】消化性溃疡的实验室和特殊检查？
六、【问题】消化性溃疡的诊断和鉴别诊断？
七、【问题】消化性溃疡的并发症？
八、【问题】消化性溃疡的治疗和预后？
具体解答：
一、【问题】消化性溃疡的概念？
【解答】概念
消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂。
二、【问题】消化性溃疡的病因和发病机制？
【解答】病因与发病机制
（一)确认幽门螺杆菌为消化性溃疡的重要病因。
（二)非甾体抗炎药NSAID是引起消化性溃疡的另一个常见病因。主要是通过抑制环氧合酶（CoX)而起作用。
（三)消化性溃疡的最终形成 是由于胃酸/胃蛋白酶对黏膜自身消化所致。胃酸在溃疡形成过程中的决定性作用，是溃疡形成的直接原因。胃酸的这一损害作用一般只有在正常黏膜防御和修复功能遭受破坏时才能发生。
（四)其他因素 下列因素与消化性溃疡发病有不同程度的关系:①吸烟；②遗传；③急性应激可引起应激性溃疡已是共识；④胃十二指肠运动异常。
三、【问题】消化性溃疡的病理？
【解答】病理
多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。组织学上，GU大多发生在幽门腺区（胃窦)与泌酸腺区（胃体)交界处的幽门腺区一侧。老年患者GU的部位多较高。活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿。溃疡浅者累及黏膜肌层，深者达肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。溃疡愈合时周围黏膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面，其下的肉芽组织纤维转化，变为瘢痕，瘢痕收缩使周围黏膜皱襞向其集中。
四、【问题】消化性溃疡的临床表现？
【解答】临床表现
典型的消化性溃疡腹痛有如下临床特点:①慢性过程，病史可达数年至数十年；②周期性发作，发作与自发缓解相交替，发作期可为数周或数月，缓解期亦长短不一，短者数周、长者数年；发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发；③发作时上腹痛呈节律性，表现为空腹痛即餐后2～4小时或（及)午夜痛，腹痛多为进食或服用抗酸药所缓解，腹痛性质多为灼痛，亦可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般为轻至中度持续性痛。腹痛多在进食或服用抗酸药后缓解。
体征溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。
五、【问题】消化性溃疡的实验室和特殊检查？
【解答】实验室和特殊检查
（一)胃镜检查 是确诊消化性溃疡首选的检查方法。
内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。内镜下溃疡可分为活动期（A)、愈合期（H)和瘢痕期（S)三个病期，其中每个病期又可分为1和2两个阶段。
（二)X线钡餐检查 适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。溃疡的X线征象有直接和间接两种:龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值；局部压痛、十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征象，仅提示可能有溃疡。
（三)幽门螺杆菌检测 应列为消化性溃疡诊断的常规检查项目，检测方法分为侵入性和非侵入性两大类。前者需通过胃镜检查取胃黏膜活组织进行检测，主要包括快速尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养；后者主要有尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测及血清学检查。
快速尿素酶试验是侵入性检查的首选方法，操作简便、费用低。组织学检查可直接观察幽门螺杆菌，与快速尿素酶试验结合，可提高诊断准确率。
（四)胃液分析和血清胃泌素测定 一般仅在疑有胃泌素瘤时作鉴别诊断之用。
六、【问题】消化性溃疡的诊断和鉴别诊断？
【解答】诊断和鉴别诊断
慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛，且上腹痛可为进食或抗酸药所缓解的临床表现是诊断消化性溃疡的重要临床线索。确诊有赖胃镜检查。X线钡餐检查发现龛影亦有确诊价值。
（一)胃癌内镜或X线检查见到胃的溃疡，必须进行良性溃疡（胃溃疡)与恶性溃疡（胃癌)的鉴别。
（二)胃泌素瘤亦称Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非B细胞瘤分泌大量胃泌素所致。
七、【问题】消化性溃疡的并发症？
【解答】并发症
（一)穿孔出血 是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因。
（二)溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层则并发穿孔。发生穿孔后胃肠的内容物漏入腹腔而引起急性腹膜炎。
（三)幽门梗阻 主要是由DU或幽门管溃疡引起。幽门梗阻临床表现为:餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重，伴有恶心、呕吐，大量呕吐后症状可以改善，呕吐物含发酵酸性宿食。体检可见胃型和胃蠕动波，清晨空腹时检查胃内有振水声。
（四)GU可发生癌变，DU则否。GU癌变发生于溃疡边缘。
八、【问题】消化性溃疡的治疗和预后？
【解答】治疗和预后
（一)药物治疗
1.抑制胃酸分泌
（1)H2受体拮抗剂
（2)PPI:使H+-K+-ATP酶失去活性，抑酸作用很强，可使胃内达到无酸水平。由于PPI与H+-K+-ATP酶结合后，其作用是不可逆的。
2.根除Hp
3.保护胃黏膜
（1)铋剂。
（2)弱碱性抗酸剂:常用铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。
（二)治疗消化性溃疡的方案及疗程 为使溃疡愈合率超过90％，抑酸药物的疗程通常为4～6周，部分患者需要8周。根除Hp所需的1～2周疗程可重叠在4～8周的抑酸药物疗程内，也可在抑酸疗程结束后进行。
（三)患者教育 适当休息，减轻精神压力；停服不必要的NSAIDs，如确有必要服用NSAIDs，可遵医嘱同时加用抑酸和保护胃黏膜的药物；改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓咖啡等。
（四)维持治疗 消化性溃疡愈合后，大多数患者可以停药。但对反复溃疡复发、Hp阴性及已去除其他危险因素的患者，可给予维持治疗，即较长时间服用维持剂量的H2受体拮抗剂或PH。
（五)外科手术 ①大量出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效时；②急性穿孔、慢性穿透溃疡；③瘢痕性幽门梗阻；④胃溃疡疑有癌变。
