心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第11期
问题索引：
一、【问题】主动脉瓣狭窄如何治疗？
二、【问题】主动脉瓣关闭不全的临床表现有什么？
三、【问题】如何治疗主动脉瓣关闭不全？
具体解答
一、【问题】主动脉瓣狭窄如何治疗？
（一)内科治疗 主要目的为预防感染性心内膜炎；无症状的轻度狭窄患者每2年复查一次，中度和重度狭窄的患者应避免剧烈体力活动，每6～12个月复查1次。心力衰竭患者等待手术过程中，可慎用利尿剂以缓解肺充血。出现房颤，应尽早电复律，否则可能导致急性左心衰竭。ACEI及β受体拮抗剂不适用于主动脉瓣狭窄患者。
（二)手术治疗
1.人工瓣膜置换术 为治疗成人主动脉狭窄的主要方法。手术指征为重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术的主要指征。无症状患者，如伴有进行性心脏增大和（或)明显左心室功能不全，也应考虑手术。
2.直视下行瓣膜交界处分离术 适用于儿童和青少年的非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄，甚至包括无症状者。
3.经皮球囊主动脉瓣成形术 适应证包括：①由于严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者；②严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术治疗，因有心力衰竭而具极高手术危险者，作为以后人工瓣膜置换的过渡；③严重主动脉狭窄的妊娠妇女；④严重主动脉瓣狭窄，拒绝手术治疗的患者。
4.经皮主动脉瓣置换术 在一些不适外科手术的高危患者中（如极高龄、慢性肺部疾病、肾衰竭、贫血、肿瘤)使用。
二、【问题】主动脉瓣关闭不全的临床表现有什么？
临床表现
（一)症状 慢性可多年无症状，甚至可耐受运动。反流量增大，出现心悸、心前区不适、头颈部强烈动脉波动感等。心力衰竭的症状早期为劳力性呼吸困难。可出现胸痛。急性主动脉瓣关闭不全轻者可无任何症状，重者可出现突发呼吸困难，不能平卧，全身大汗，频繁咳嗽，咳白色或粉红色泡沫痰，更重者出现烦躁不安，神志模糊，神志昏迷。
（二)体征
1.急性 重者可出现面色灰暗，唇甲发绀，脉搏细数，血压下降等休克表现。二尖瓣舒张期提前部分关闭，致第一心音减低或消失。肺动脉高压时第二心音肺动脉瓣成分增强，常可见病理性第三心音和第四心音。
2.慢性
（1)面色苍白，头随心搏摆动。心尖搏动向左下移位，范围较广，心界向左下扩大。
（2)心音：第一心音减弱，为舒张期左心室充盈过度、二尖瓣位置高所致。主动脉瓣区第二心音成分减弱或阙如，心尖区常有第三心音。
（3)心脏杂音：主动脉瓣区舒张期杂音，为一高调递减型叹气样杂音。舒张早期出现，坐位并前倾和深呼气时易听到。轻度反流时，杂音限于舒张早期，音调高；中或重度反流时，杂音粗粮，为全舒张期。杂音为乐音性时，提示瓣叶脱垂、撕裂或穿孔。严重主动脉瓣关闭不全，在主动脉瓣区常有收缩中期杂音，反流明显者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音)。
（4)周围血管征：动脉收缩压增高，舒张压降低，脉压增宽，可出现周围血管征，如点头征、水冲脉、股动脉枪击音和毛细血管搏动征。
三、【问题】如何治疗主动脉瓣关闭不全？
治疗
（一)慢性
1.内科治疗无症状且左心室功能正常者不需要内科治疗，但需随访。
2.手术治疗下列情况的严重关闭不全应手术治疗：①有症状和左心室功能不全者；②无症状伴左心室功能不全者，经系列无创检查示持续或进行性左心室收缩末容量增加或静息射血分数降低者应手术；如左心室功能测定为临界值或不恒定的异常，应密切随访；③症状明显，即使左心室功能正常者。手术的禁忌证为LVEF≤15%～20%，LVEDD≥80mm或LVEDVI≥300ml/m2。原发性主动脉瓣关闭不全，主要采用主动脉瓣置换术；继发性主动脉瓣关闭不全，可采用主动脉瓣成形术；部分病例（如创伤、感染性心内膜炎所致瓣叶穿孔)可行瓣膜修复术。
（二)急性 及早考虑外科治疗。内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，包括吸氧、镇静、静脉应用多巴胺或多巴胺酚丁胺，或硝普钠、呋塞米等。治疗的主要目的是降低肺静脉压、增加心排出量、稳定血流动力学。人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术为治疗急性主动脉瓣关闭不全的根本措施。
