临床病例诊断步骤

反射的检查 

　　反射的检查　通过深腱(肌肉牵伸)反射的检查，可对传入神经，脊髓内突触联接，运动神经以及下行的运动传导通路进行评估。肱二头肌反射主要由颈5神经节段支配；桡骨反射由颈6；肱三头肌反射由颈7；股四头肌反射（即膝反射）由腰4；踝(跟腱)反射由骶1。要注意双侧的腱反射有无不对称的增强或减弱。减弱的腱反射可通过Jendrassik手法予以强化，让病人将双手手指相互钩住，当检查者扣击下肢的肌腱时令病人用力扯拉双手。 

　　下运动神经元病变（累及脊髓前角细胞，脊神经根，周围神经,神经肌肉接头点或肌肉的病损）会使腱反射降低，而上运动神经元病变（即脊髓前角细胞以上的运动通路任何一处的病损，但不包括基底节在内）则造成腱反射的增强。浅腹壁反射的检查手法是用针轻划腹壁左右上下四个部位。大多数中枢病变，肥胖症以及腹肌的松弛（如妇女分娩后）都能造成浅腹壁反射的减弱。浅腹壁反射的消失也可能提示脊髓损伤。 

　　划跖反射可出现几种表现：必须区分快速的主动的下肢的回缩与较慢的巴宾斯基征（趾背屈,伴其他足趾扇形散开，往往同时伴有膝，髋关节的屈曲）。只有巴宾斯基征是属于脊髓反射起源的，反映上运动神经元病变的存在。检查划跖反射时要注意划脚底的外侧部位，因为脚底内侧部位的刺激可能会意外地引出原始的抓握反射。将膝腱或跟腱作突然的被动牵伸，若出现肌肉收缩和松弛节律性快速的交替，称为膝阵挛或踝阵挛。最常用的测试手法是在踝部将足作突然的背屈。持久的阵挛提示上运动神经元损害。大脑皮层弥漫性病变可引起噘嘴，吮吸或强握反射。在作肛指检查时可兼查括约肌反射，也可轻触肛周区域以诱发肛门眨动。 

脑血管检查 

　　脑血管检查　高龄、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、周围血管疾病或心脏疾病都是发生脑卒中的高危因素。 医 学 全 在线www.lindalemus.com

应分别测量两上臂的血压，以检查有无作为脑卒中病因之一的无痛性主动脉夹层撕裂。 

应检查皮肤，巩膜，眼底，口腔粘膜以及指甲床等部位有无出血点以及胆固醇栓子或细菌性栓子的证据。

对心脏进行听诊，注意新出现的杂音，原有杂音的变动以及心律失常。在头颅上听诊到的血管杂音可能提示动-静脉畸形，瘘管，或者颈动脉闭塞后偶尔可发生的经过Willis环的血液的改流。 

对颈动脉进行听诊，主要在颈动脉分叉处，有无血管杂音；但要避免对颈动脉用力按压。

如听到血管杂音，应将听诊器的钟式听头沿颈部向下移动至心脏部位，以便区别血管杂音与心脏的收缩期杂音，后者的特征可有所改变。颈动脉向上搏动的猛烈程度也是提示可能存在狭窄性病变的一个辅助资料。 

应检查周围动脉的脉搏，有无周围血管疾病或主动脉夹层撕裂。对颞动脉进行触诊，有无粗大或按痛,以排除颞动脉炎。

自主神经系统检查 

　　自主神经系统检查　检查有无体位性低血压，Valsalva手法的心动过缓/心动过速反应是否缺失，有否出汗减少或无汗现象，以及霍纳征。也要留意排便，排尿，性功能以及下丘脑各种功能障碍。

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