手术病历-鼾症病例

病　　 程 　　记　　 录

2006.2.15

患者李四，男性，46岁，因“睡眠打鼾10年伴阵发性睡眠呼吸暂停1年”入院。

病历特点：

1、患者为46岁男性2、病程较长3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暂停为主要表现4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。

检验及其它检查结果：睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。

诊断分析：1、患者为46岁男性。2、病程较长。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暂停为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。5、辅助检查：睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。

初步诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症

诊疗计划：1、完善入院常规检验、胸透、心电图等检查。

          　　2、患者情况许可，近期手术。

                                                          张医生

2006.2.16科主任查访记录                      

患者病情同前，主任查看患者后指出：患者为46岁男性，病程较长，以睡眠打鼾及呼吸暂停为主要表现，查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。辅助检查：睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。结合以上，诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症确切，现予以完善相关辅查，作好术前准备，拟于明日于全麻下行腭咽成形术。

                                                          张医生

2006.2.17术前小结

患者李四，男性，46岁

术前诊断：

    　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合症

诊断依据：

1、患者为46岁男性。2、病程较长。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暂停为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。5、辅助检查：睡眠呼吸监测提示：重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。

手术适应症：

1、诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。

2、患者及家属要求手术治疗。

术前准备：

1、术前常规辅助检查无特殊。

2、向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。

手术计划：

1、手术时间：2006.2.18

2、手术人员：张医生等

3、手术方式：腭咽成形术

4、麻醉方式：全麻

5、其他：术中仔细操作，充分扩大咽腔，彻底止血。

张医生

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