手术病历-鼾症病例

手　　术　 记 　录

姓名：李四    科别：耳鼻喉    床号：15    年龄：46岁                

手术日期：2006.2.18            

手术前诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症

手术后诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症

手术名称：腭咽成形术

施手术者：张医生                  助手：王医生

麻醉方式：气管插管全麻

施行麻醉者：刘医生                  

手术经过：

手术所见：术中见扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小。医 学 全在线www.lindalemus.com

手术步骤：

全麻成功后，置患者于仰卧位，垫肩，上开口器，切开右侧腭舌弓及腭咽弓粘膜，扁桃体抓钳抓住扁桃体中部，钝性分离扁桃体上极，纱球分离扁桃体至下极，扁桃体圈套器摘除扁桃体，压迫止血，检查无残留及活动性渗血。同法行左侧手术。切除部分软腭组织及部分悬雍垂，对位缝合软腭前后侧粘膜及双侧咽前后柱。仔细检查咽部无出血，吸出咽部分泌物，取出开口器，术毕。

手术全程顺利，麻醉满意，术中监护生命体征平稳，出血约30ml，全麻清醒安返病房，予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检。

                                                      张医生

2006.2.18           术后小结

患者今日在全麻下行腭咽成形术，手术全程顺利，麻醉满意，术中监护生命体征平稳，出血约30ml，全麻清醒后安返病房，予以心电监护、吸氧、抗炎、止血、对症等治疗，取出物送病检。

                                                      张医生

术 后 病 程 记 录

2006.2.19    科主任查房记录

术后第一天，生命体征平稳，患者诉咽部疼痛，进食少余无特殊，不适。查体：咽部充血，创面已有部分假膜形成，切口无肿胀及渗血，缝线在位，蔡华城主任查房指示：患者术后病情平稳，可停吸氧、心电监护，予呋喃西林液漱口，继续抗感染、止血及对症治疗。遵嘱执行。

                                                      张医生

2006.2.20

术后第二天，患者仍诉咽痛不适，进食较昨日好转，查：创面已大部分假膜覆盖，无出血及红肿，切口无裂开，继续抗感染、止血及对症治疗，病检回示：

                                                      张医生

2006.2.22

术后第四天，一般情况好，生命体征平稳，咽痛明显减轻，进食增加，夜眠好。陪伴诉夜间鼾声减轻，无呼吸暂停，查：创面假膜存在，切口无红肿，愈合良好，继续抗感染治疗。                          张医生      

2006.2.25

术后第七天，患者一般情况好，未诉特殊不适，自觉夜间睡眠质量较前明显改善，白天精神好，陪伴亦诉其鼾声甚小，患者要求出院，主任查房指示：患者术后病情恢复良好，可于明日出院，出院一周后复查拆线，同时要求患者多锻炼，合理饮食，以巩固疗效。                张医生

2006.2.26               出院小结

患者李四，男，46岁

入院日期2006.2.15     第1入院

出院日期2006.2.26     住院11

入院诊断：

阻塞性睡眠呼吸暂停综合症

出院诊断：

阻塞性睡眠呼吸暂停综合症

病理诊断：慢性扁桃体炎

病检号：061123

诊治经过：患者因“睡眠打鼾10年加重伴阵发性睡眠呼吸暂停1年”入院，入院查体生命体征正常，心肺腹部阴性，专科情况：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。入院后术前常规辅助检查无特殊，于2006年2月18在全麻下行腭咽成形术，手术全程顺利，麻醉满意，术后予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检提示慢性扁桃体炎。术后恢复良好，请示科主任后同意今日出院。出院时情况：一般情况好，睡眠质量提高，夜间鼾声小，无呼吸暂停，局部伤口愈合对位良好，缝线在位。

出院医嘱：1、加强锻炼、合理饮食。

2、继续口服抗炎。

3、一周后来院复查拆线。

                                                      张医生

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